3. Behandling og oppfølging

Grunnleggende for all god behandling er holdninger som fremmer håp og tro på muligheten til å bli frisk eller til å leve et meningsfullt liv. Dette gjelder også når pasienten, etter aktiv behandling og oppfølging, fortsatt har psykosesymptomer.

I startfasen av behandlingen bør hovedfokus være å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende i behandlingen. Kontinuitet i oppfølgingen og en tillitsfull relasjon er viktig for tilfriskningen. Dersom pasienten og/eller foreldre vurderer at behandlingsalliansen ikke er hensiktsmessig, bør det gis anledning til å bytte behandler.

Pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende bør være informert om de ulike behandlingsformene enheten tilbyr. Samvalgsverktøyet for psykose på helsenorge.no kan hjelpe pasienten å få nok kunnskap til å ta et informert valg. Se også «Støtte og råd til deg med psykose- eller bipolar lidelse» på psykose-bipolar.no. Ved behov for behandling innen psykisk helsevern, skal behandlingsform avklares i samråd med pasient og/eller foreldre, ev. pårørende. Behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes ønsker og behov.

Behandling og oppfølging av barn og unge skal ha et familieperspektiv som også sikrer at søsken blir godt ivaretatt. Foreldre som har barn med psykiske lidelser kan ha behov for støtte for å kunne følge opp barnet sitt mens det er til behandling. Det finnes flere ulike støtteordninger (helsenorge.no). Dersom foreldre ikke er aktuelle som samarbeidsparter, kan andre pårørende eller barneverntjenesten bli involvert. Se Pårørendeveileder for mer informasjon om foreldreansvar for barn og unge med sykdom. For voksne pasienter må det sikres at deres barn blir ivaretatt.

Behandler skal sammen med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende vurdere om:

• pasienten har rett til individuell plan (IP)
• pasienten har behov for kriseplan
• tilstanden tilsier at det bør etableres en ansvarsgruppe

Pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende bør sammen med behandler drøfte behandlingens varighet. Dette kan virke motiverende og forebygge at pasienten uteblir fra avtalene (Se også «Avbrudd av behandling» lengre nede).

Helse- og omsorgstjenesten i kommunene og helseforetaket har plikt til å sørge for at pasienter og brukere får oppfylt retten til individuell plan i samsvar med lov og forskrift.

Det bør benyttes et verktøy hvor pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan han/hun opplever behandlingseffekt og relasjon til behandler. Erfaringer tilsier at bruken av feedbackverktøy gir pasientene økt medvirkning i behandlingen. For mer informasjon om brukerevaluering og bruk av feedbackverktøy, se napha.no.

Bruk av feedbackverktøy registreres som kode under avslutning av forløp i spesialisthelsetjenesten.

Behandlingsplan

Alle pasienter skal ha en behandlingsplan som gir en samlet oversikt over planlagte tiltak med tidspunkt for evaluering gjennom det nasjonale pasientforløpet.

Behandler og pasient og/eller foreldre, ev. pårørende skal samarbeide om å utarbeide en behandlingsplan med utgangspunkt i hva som er viktig for pasienten. Behandlingsmålene bør settes av pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende i samråd med behandler tidlig i forløpet og evalueres jevnlig. Behandler må sikre at pasient og/eller foreldre opplever eierskap til planen og ev. motivere pasienten til involvering dersom pasienten ikke ønsker å delta i utarbeidelse av behandlingsplanen.

Behandlingsplanen må justeres (ved evalueringspunkter/samarbeidsmøter) i tråd med eventuelle endringer i utfordringer, funksjon og mål. Pasienten skal til enhver tid ha en oppdatert behandlingsplan. Dette gjelder også ved behov for ytterligere utredning.

En behandlingsplan bør minimum inneholde:

• behandlingsmål
• rammer for behandlingen (hyppighet, varighet)
• behandlingstilnærminger og tiltak
• eventuelle tiltak utenfor psykisk helsevern
• plan for å fortsette i skole/arbeid eller for tilbakevending til skole/arbeid
• ansvarlige for de ulike tiltakene
• pasient og/eller foreldres ansvar for å følge opp behandlingen
• kriterier for avslutning
• plan for evaluering av tiltakene (Se: Evalueringspunkter)

Individuell plan (IP) er godt verktøy for at pasienten kan bli i stand til å nå sine mål. For pasienter som har rett på IP, blir behandlingsplanen en del av denne.

For pasienter i psykisk helsevern for barn og unge som er over 16 år, bør det ved planlegging av behandling vurderes om det kan være behov for behandling utover 18 år. Dette bør omtales i behandlingsplanen. Se også kapittel om Samhandling i forløpet.

Der det fremkommer økt risiko for vold eller selvmord må det gjøres en løpende risikovurdering og iverksettes forebyggende tiltak.

Somatisk helse

Det er utarbeidet konkrete anbefalinger om ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner. Dette er ikke et selvstendig nasjonalt pasientforløp, men alle forløpene har anbefalinger om kartlegging av somatisk helse og levevaner.

Pasientens somatiske helse følges opp som en integrert del av behandlingen.

Oppfølgingen bør skje i et samarbeid mellom fastlege, kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Se mer utdypende beskrivelse av samhandling hos Legeforeningen (PDF).

Ved poliklinisk behandling er det behandlingsansvarlig i lokal BUP/DPS eller annen enhet som er ansvarlig for å avklare hvem som følger opp pasienten somatisk. Det kan være fastlegen eller en lege i spesialisthelsetjenesten. Dette vil være avhengig av om det er behov for en generell somatisk undersøkelse som kan gjøres hos fastlege eller om det er behov for en mer helhetlig (barne)psykiatrisk vurdering. 

Dersom pasienten er innlagt i spesialisthelsetjenesten, er det institusjonen som har ansvar for oppfølging av pasientens helse. Se Forskrift om fastlegeordning i kommunene (lovdata.no). Dersom legen ved institusjonen ikke har kompetanse på sykdomsområdet, vil legen ha et ansvar for å konferere med relevant spesialistkollega og eventuelt med pasientens fastlege. Se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.

Om pasienten er innlagt må behandler vurdere om tiltak bør gjennomføres mens pasienten er innlagt, for å sikre at nødvendig somatisk oppfølging blir ivaretatt. Spesialisthelsetjenesten bør sørge for en forpliktende og forsvarlig plan for gjennomføring av tiltak på tvers av fagområder og behandlingsnivå.

Legemiddelbehandling

Før oppstart med legemidler bør mulige alternativ til legemiddelbruk drøftes med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende.

Dersom pasienten bruker legemidler, skal legen gjennomgå legemidlene sammen med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende. Dette gjøres for å sikre riktig og hensiktsmessig bruk av legemidler og for å kartlegge, og eventuelt forebygge, uheldige bivirkninger.

Før oppstart med legemidler, bør det lages en plan for behandlingslengde og vurdering av effekt av legemiddelet. Ved hvert evalueringspunkt skal lege/psykiater vurdere om det er behov for en ny gjennomgang av legemidler. Sjekkliste for legemiddelgjennomgang (legemiddelverket.no).

Pasienter som har en diagnostisert psykoselidelse bør få tilbud om å prøve ut et antipsykotisk legemiddel.

Behandling med antipsykotiske legemidler må ikke starte før pasienten har fått god informasjon om fordeler og ulemper ved de enkelte legemidlene. Lege/psykiater skal informere pasienten om i hvor stor grad legemiddelet kan gi bivirkninger og hvilke som kan forventes. Pasienten skal bli hørt, og eventuelle tidligere erfaringer med bruk av antipsykotiske legemidler må gjennomgås.

Pasienten bør få mulighet til behandling uten antipsykotiske legemidler. Behandling uten pasientens samtykke, krever vedtak hjemlet i Lov om etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern.

Ved behandling med antipsykotiske legemidler bør følgende prinsipper følges:

• regelmessig vurdering av begrunnelse for bruk, dosering, virkning og bivirkninger
• regelmessig vurdering av pasientens almenntilstand og opplevelse av behandlingseffekt
• samtidig bruk av flere antipsykotika bør kun skje i perioder hvor en går over fra ett legemiddel til et annet (i henholdsvis opptrappende og nedtrappende doser)
• vedlikeholdsdosen bør være den lavest mulige effektive doseringen
• ved manglende effekt må det vurderes om pasienten best kan behandles uten antipsykotika, eller om et annet antipsykotisk legemiddel med annen virkningsmekanisme bør forsøkes.
• ved avslutning av behandling med antipsykotiske legemidler, må det skje en gradvis nedtrapping.

Andre behandlingstilbud må opprettholdes i tråd med pasientens ønsker.

Etter avsluttet behandling med antipsykotiske legemidler, bør pasienten følges opp i minst to år, og behandler avklarer hvem som er ansvarlig for oppfølgingen.

Dersom pasienten står på legemidler ved utskriving fra spesialisthelsetjenesten, må vurdert behandlingsvarighet beskrives i epikrisen. Det må også gjøres en avtale med fastlegen om oppfølging av legemiddelbruken.

For behandling med andre biologiske behandlingsformer, som ECT, se Nasjonal faglig retningslinje om ECT.

Avbrudd av behandling

Det er viktig å forebygge avbrudd ved å kartlegge aktuelle risikosituasjoner underveis i forløpet.

Avbrudd i behandlingen kan forekomme av ulike årsaker og kan skje på alle tidspunkt i behandlingen. Det er viktig at pasient og/eller foreldre, ev. pårørende får god informasjon om hva behandlingsforløpet vil innebære, blant annet for å redusere sannsynligheten for avbrudd.

Aktuelle risikosituasjoner bør inngå i pasientens kriseplan/behandlingsplan.

For å unngå/redusere faren for avbrudd må behandlende instans tilby fleksible behandlingsrammer. Instansen må også tilrettelegge for at pasienter kan komme raskt tilbake til behandling dersom de ønsker det, og det er gjort en faglig vurdering av at pasienten fortsatt har nytte av behandlingen.

Dersom pasienten gjentatte ganger uteblir fra avtaler, bør behandler gjøre flere forsøk på å kontakte pasient og/eller foreldre, ev. pårørende ved alvorlige tilstander, for å avklare årsak til uteblivelse, før ev. avslutning av forløpet. 

Dersom pasienten selv velger å utsette planlagte avtaler i det nasjonale pasientforløpet eller ikke møter til avtaler, slik at forløpstidene ikke kan overholdes, kan det det registreres som pasientutsatt forløp uten at forløpet avsluttes.

Andre mulige tilbud, eventuell avslutning og mulighet for rehenvisning bør vurderes ved flere og langvarige utsettelser. Spesialisthelsetjenesten skal dokumentere i journal at pasienten har fått et tilbud som vedkommende har utsatt, takket nei til, eller ikke møtt til.

Dersom pasienten og/eller foreldre avbryter behandlingen må fastlege, henviser og ev. foreldre/pårørende bli varslet. For barn og unge må det også vurderes om det er grunnlag for bekymringsmelding til barneverntjenesten, se helsepersonelloven med kommentarer § 33. Det bør også gjøres en vurdering av om tilstanden til pasienten er så alvorlig at grunnlaget for tvungent psykisk helsevern er til stede og innleggelse nødvendig.

Ved behov kan det holdes samarbeidsmøte mellom pasient og/eller foreldre, ev. pårørende, psykisk helsevern og kommunale tjenester/fastlege.

Behandling i denne fasen retter seg mot de plagene som pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende beskriver. Gode og støttende relasjoner og terapeutiske samtaler kan bidra til å bremse eller bryte en negativ prosess. Antipsykotiske legemidler er ikke anbefalt i denne fasen.

Behandlingen består av:

• strukturerte psykologiske behandlingsmetoder, vanligvis kognitiv atferdsterapi og utforsking og bearbeiding av eventuell endret selvopplevelse. Varighet tilpasses den enkeltes behov.
• familiesamarbeid med vekt på formidling av kunnskap og støtte til å mestre hverdagen
• psykososiale støttetiltak, stressreduserende tiltak og sosial ferdighetstrening
• nødvendige tiltak rettet mot bolig, økonomi, skole/utdanning/arbeid, nettverk og fritid
• annen behandling og oppfølging tilpasses pasientens og familiens behov

Pasienter som får diagnostisert en psykose fortsetter med behandling som beskrevet ved første psykoseepisode.

Behandling ved første psykoseepisode avhenger av alvorlighetsgrad, symptomer, sosial situasjon og andre individuelle faktorer. Behandlingen skal evalueres ved hjelp av kliniske vurderinger, pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes tilbakemeldinger og standardiserte verktøy. Se: Planlegging av behandling og Evalueringspunkter.

Ved psykoselidelser vil som regel utredning og behandling gjøres parallelt. Oppfølging av samtidige tilstander skal inkluderes i behandlingen.

Gjennom informasjon og dialog skal pasient og/eller foreldre, ev. pårørende og behandlingsansvarlig komme frem til de behandlingsalternativene som er mest i tråd med det som er viktig for pasienten. Informasjon om fordeler og ulemper ved ulike behandlingsalternativer skal inngå i dialogen.

De ulike behandlingsalternativene ved psykose er beskrevet i Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser.

Behandling ved nye psykoseepisoder skal følge de samme anbefalingene som ved første psykoseepisode. Behandlingsansvarlig må vurdere hvordan resultatene av innledende kartlegging (Se: Kartlegging og utredning ved tilbakevendende psykoseepisode(r)) av erfaringer fra tidligere episode(r) og hva som har skjedd underveis påvirker videre behandling.

Pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes erfaringer skal inngå i dialog om valg av videre utredning og behandling.

Behandlingsplan, kriseplan og eventuell individuell plan må oppdateres.

Personer med alvorlige psykoselidelser kan ha behov for langvarige tjenester fra hjelpeapparatet store deler av livet. De kommunale tiltakene bør gjelde mange livsområder som bolig, familie, sosiale nettverk, arbeidsplass, skole/utdanning, kultur- og fritidstilbud. Det er vesentlig at tiltakene tilpasses den enkelte pasient og at de understøtter hverandre.

Målet med tiltakene er å bedre evnen til å fungere og gjenvinne tapte ferdigheter, men også, om nødvendig, tilpasse seg en ny situasjon og legge forholdene best mulig til rette for et godt liv.

Behandlingen ved langvarig psykoselidelse skal følge de samme anbefalingene som ved første psykoseepisode, men med en individuell tilpasning basert på erfaringene som pasient og ev. pårørende og tjenesteapparatet har. Det er også et mål å forebygge dramatiske akuttinnleggelser og langvarige innleggelser i døgnenheter gjennom systematisk samarbeid i stabil fase.

Samhandlingen mellom de ulike aktørene må forankres i konkrete rutiner for hvordan samarbeid skal fungere for at pasienten og ev. pårørende skal oppleve at hjelpen er tilpasset deres egne ønsker og behov. Det må også tas hensyn til at personer med psykoselidelser har vekslende behov for bistand avhengig av hvor godt de nyttiggjør seg egne ressurser i ulike perioder.

Det må avklares hvem som har ansvaret for å følge opp og koordinere samarbeidet om behandlingsplan, kriseplan og eventuelt individuell plan.

Det anbefales at personer med alvorlige psykiske lidelser og sammensatte tjenestebehov, som ikke greier å dra nytte av det ordinære tjenestetilbudet, får tilbud om behandling og oppfølging i et aktivt oppsøkende behandlingsteam. Teamet gir både kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester (ACT-, FACT- eller andre oppsøkende behandlingsteam med personell fra kommune og spesialisthelsetjeneste). Se ACT- og FACT-håndbok (napha.no). Hvis det ikke er etablert ACT-team, FACT-team eller tilsvarende oppsøkende behandlingsteam i pasientens bostedskommune, skal det etableres samarbeid som sikrer oppfølging fra både kommune og spesialisthelsetjeneste for denne målgruppen.

Behov for akutte tjenester

I ustabile faser skal kriseplanen aktiveres slik at individuelt tilpassede tiltak iverksettes snarest mulig. Det er også aktuelt å intensivere eksisterende tiltak, for eksempel ved tettere oppfølging gjennom ambulante tjenester fra psykisk helsevern eller brukerstyrt plass.
Ved behov for innleggelse, som ikke er brukerstyrt plass, vurderes innleggelse i DPS eller sykehusavdeling avhengig av tilstand. Innleggelser skal så langt mulig baseres på frivillighet.

Samhandling mellom ulike aktører underveis i det nasjonale pasientforløpet skal sikres og tilpasses pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes ønsker og behov.

Pasienten og/eller foreldre må samtykke til at aktuelle tjenester involveres.

I alle pasientforløp skal det sikres:

• samarbeid med foreldre, ev. pårørende og/eller andre instanser ut fra pasientens ønsker og behov
• tilbakemelding til henviser og fastlege når behandlingsplan er utarbeidet og hvis større endringer i pasientens tilstand eller behandling tilsier det

Fastlege bør være orientert om behandlingen gjennom forløpet. Dersom fastlege ikke er henviser, bør det sendes tilbakemelding til både fastlege og henviser underveis i forløpet. Tilbakemelding til fastlege og henviser skal sendes hvis et evalueringspunkt fører til større endringer i behandlingsplanen. Tilbakemeldingen bør inneholde en oppsummering av evalueringspunktene.

Hvis pasienten allerede mottar tjenester fra kommunen eller andre instanser, bør det etableres samarbeid mellom de ulike instansene så snart pasienten er tatt imot ved poliklinikk eller døgnavdeling.

Hvis pasienten har behov for og ønsker oppfølging i kommunen underveis i forløpet, bør kommunen varsles så snart som mulig, slik at spesialisthelsetjenesten og kommunen kan innlede et tidlig samarbeid om tiltak.

Se også: Behandling ved langvarig psykoselidelse med behov for samtidige og sammensatte tjenester.

Ved innleggelse i døgnenhet må kommunen varsles innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre. Se Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).

Ved innleggelse bør også:

• samarbeid mellom involverte parter avtales innen én uke etter innleggelse
• behandling og oppfølging i tiden før innleggelse evalueres

For pasienter som ønsker bistand til å starte på skole/jobb, eller fortsette med skole/jobb, må det være et integrert samarbeid mellom kommune/fylkeskommune/NAV og helse. Møter kan ved behov skje ved telefon/videomøter.

Se også Norsk forening for allmennmedisin sine anbefalinger om samhandling mellom fastleger og sykehus (legeforeningen.no).

Helsestasjonen og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med barn og ungdommers fastleger for å sikre tydelig ansvars- og oppgavefordeling og god rolleforståelse. Det er kommunenes ansvar å tilrettelegge slik at tjenestene samarbeider. Se anbefaling om samarbeid med fastlege.

Samarbeidsmøter

I behandlingsforløp er det viktig med regelmessige samarbeids-/ansvarsgruppemøter mellom pasient og/eller foreldre, ev. pårørende, aktuelle kommunale tjenester og psykisk helsevern for å sikre god faglig dialog underveis og før utskrivning fra psykisk helsevern.

Ved behov for samarbeidsmøte bør dette avholdes så tidlig som mulig etter inntak. Samarbeidsmøter bør planlegges sammen med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende.

I samarbeidsmøtet skal pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes forventninger til behandlingsforløpet komme frem. Behandler og de andre involverte skal også informere om mulighetene for hjelp, slik at begge parters forventninger og oppgaver kan avklares. I samarbeidsmøtene skal det tas utgangspunkt i pasientens behandlingsplan og eventuell individuell plan, og dette skal bidra til å sikre koordinering av de tiltakene som skal gjennomføres. Se også veileder Sammen om mestring.

Aktuelle deltakere er pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende og instanser som er i kontakt med pasienten, inkludert fastlege.

For å sikre deltakelse, bør det tilrettelegges for både direkte møter, telefonkontakt og elektroniske møter.

Kommunen bør alltid være med på møter når pasienten mottar kommunale tjenester eller trenger kommunale tjenester. Fastlegen må involveres i dette samarbeidet. Andre aktuelle deltakere inkluderes etter behov (f.eks. statlig NAV ved behov for arbeidsrettede tiltak).

Internt i spesialisthelsetjenesten

Fra ungdom til voksen

For pasienter som passerer 17 år, må det i samarbeid med pasienten og ev. foreldre vurderes om det er hensiktsmessig å overføre til psykisk helsevern for voksne når pasienten fyller 18 år. Ved behov kan pasienten fortsette behandlingsforløpet i psykisk helsevern for barn og unge inntil fylte 23 år. Vurderingen bygger på faglige og relasjonelle hensyn, hvor pasienten er i forløpet og eventuelle andre forhold.

For pasienter som skal overføres, bør mottakende tjeneste inviteres til felles samarbeidsmøter i god tid før overføring. Behandler må, i samarbeid med pasient og/eller foreldre, planlegge og tilrettelegge for en god prosess og overføring. Pasienten bør få møte ny behandler i god tid før overføring, eventuelt sammen med nåværende behandler dersom pasienten ønsker det.

Intensive behandlingstilbud for barn og unge

Beslutning om døgninnleggelse bør tas i samarbeid med behandlingsansvarlig i døgn og pasient og/eller foreldre. Begrunnelsen for døgninnleggelse må være pasientens behov for tettere oppfølging enn det poliklinikk eller ambulante tjenester kan tilby.

Dersom det ikke er kapasitet i døgnenhet, må døgnenhet og poliklinikk avklare hvordan pasienten skal følges opp i påvente av innleggelse.

Underveis i døgninnleggelser bør behandler i poliklinikk konsulteres vedrørende valg av behandling, endring av diagnose eller annet som får betydning for videre behandling og oppfølging. Behandler i poliklinikk må sette av tid til oppfølging og delta på møter før utskriving for å sikre dialog mellom døgnenhet og poliklinikk.

Målet med regelmessig evaluering av behandlingen er at pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende skal være trygg på at behandlingen er effektiv og individuelt tilpasset.

Nasjonale pasientforløp innebærer regelmessige evalueringspunkter hvor status for utredning og behandling gjennomgås. Tilsvarende evaluering bør alltid gjøres ved overganger mellom forskjellige enheter og i avsluttende samarbeidsmøte. Ved manualbaserte behandlingsformer må hyppigheten tilpasses, men evaluering bør minimum gjøres hver 12. uke.

Ved evalueringen må behandler sikre involvering av spesialist i psykiatri/psykologi.

Behandler skal tilrettelegge for å drøfte evaluering med pasient og/eller foreldre, ev. pårørende før evalueringsmøter med andre instanser.

Ved hvert evalueringspunkt bør pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende, behandler og involverte tjenester, i fellesskap vurdere:

• pasientens og/eller foreldrenes, ev. pårørendes opplevelse av behandlingen, om den oppleves nyttig og om mål eller delmål i behandlingsplanen oppnås
• status – endring i tilstand/symptomer, pasientens opplevelse av bedring, ev. behov for revurdering av diagnose
• behandlingseffekt ved bruk av strukturerte verktøy
• hvordan mindreårige barn og søsken følges opp
• behovet for å involvere pårørende, flere i familien/nettverket eller andre tjenester
• pasienten og/eller foreldres, ev. pårørendes tilfredshet med behandlingen
• om somatisk helse er ivaretatt
• plan for å forbli i skole/arbeid eller tilbakevending til skole eller arbeid
• legemiddelgjennomgang, inkludert indikasjon, effekt, bivirkninger
• evaluere behandlingsplanen og gjøre nødvendige endringer

For legemiddelgjennomgang, se nasjonale faglige råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang.

Tilbakemelding til henviser og fastlege skal sendes hvis et evalueringspunkt fører til større endringer i behandlingsplanen. Tilbakemeldingen bør inneholde en oppsummering av evalueringspunktene.

Bruk av standardisert verktøy for symptom- og funksjonsmål for å måle effekt av behandling

Effekt av behandling bør måles med standardisert verktøy tidlig i forløpet, ved evaluering og før avslutning av nasjonale pasientforløp i spesialisthelsetjenesten.

Slike målinger bør som et minimum omfatte symptomnivå, funksjonsnivå og livskvalitet, og man bør også ha med mål på pasientens tilfredshet med behandlingen.

Målinger som skal vurderes av pasient, må være tilrettelagt med hensyn til språk og alder. Det bør også utføres regelmessige brukererfaringsundersøkelser på systemnivå.

Forløpstider

Pasient og/eller foreldre, ev. pårørende er informert om ulike behandlingsformer:

Koden registreres når pasient og/eller foreldre, pasienten alene eller sammen med pårørende har mottatt informasjon om ulike behandlingsformer enheten kan tilby for pasientens tilstand. Informasjonen bør gis før pasienten og/eller foreldre og eventuelt pårørende involveres i utarbeidelse av behandlingsplan. Koden registreres kun én gang per forløp.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D06UB - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Utført aktivitet - Pasient og/eller foreldre og eventuelt pårørende er informert om de ulike behandlingsformer enheten tilbyr for aktuell lidelse

Involvering i utarbeidelse av behandlingsplan:

På dato for når pasient og/eller foreldre, pasienten alene eller sammen med pårørende, og behandler har utarbeidet en behandlingsplan, skal koden under registreres. Koden skal registreres kun én gang per nasjonalt pasientforløp og som hovedregel etter koden Pasient og/eller foreldre og eventuelt pårørende er informert om de ulike behandlingsformer enheten tilbyr for aktuell lidelse.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D06UU - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Utført aktivitet - Pasient og/eller foreldre og eventuelt pårørende er involvert i utarbeidelse av utredningsplan og/eller behandlingsplan

Tilbakemelding til henviser og fastlege sendt underveis i forløpet:

Denne koden skal registreres når det sendes tilbakemelding til henviser og fastlege underveis i forløpet. I de tilfeller hvor fastlege ikke er henviser, skal tilbakemeldingen sendes til både fastlege og henviser underveis i forløpet. Tilbakemelding skal sendes når en behandlingsplan er utarbeidet, og hvis et senere evalueringspunkt fører til store endringer i behandlingsplanen. Dato for registrering av koden skal være den dato tilbakemeldingen er sendt. Hvis det sendes flere tilbakemeldinger til fastlegen, med annet innhold enn det som står spesifisert her, skal dette ikke kodes.

Når behandlingsplanen er utarbeidet bør tilbakemeldingen inneholde:

• konklusjon av utredning
• sentrale elementer i behandlingsplanen

Når et evalueringspunkt fører til store endringer i behandlingsplanen bør tilbakemeldingen inneholde:

• en oppsummering av evalueringspunktet
• endringene i behandlingsplanen

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D06F - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Tilbakemelding til henviser og fastlege sendt underveis i forløpet

Samarbeidsmøte med andre instanser:

Ved behov for samarbeidsmøte bør dette avholdes kort tid etter oppstart av behandling eller ved avslutning av basis eller utvidet utredning.

Samarbeidsmøte skal registreres som en medisinsk prosedyrekode etter gjeldende kodeverk i NCMP.

Evalueringspunkt:

Hver gang en evaluering er fullført, slik den er beskrevet i nasjonalt pasientforløp, skal kode for evalueringspunkt registreres. Dato for evalueringspunktet skal være den dato evalueringen er fullført. Anbefalt frekvens for evalueringspunkt er angitt i forløpsbeskrivelsen, og er ulik i døgnbehandling og poliklinisk behandling. Det skal alltid gjøres en evaluering når nasjonalt pasientforløp avsluttes i spesialisthelsetjenesten.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D06E - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Evalueringspunkt