Det nasjonale pasientforløpet avsluttes etter gjensidig avtale mellom pasient og/eller foreldre, ev. pårørende, kommune/fastlege og lokal BUP/DPS eller annen enhet i psykisk helsevern. Der det er behov for videre oppfølging av annen instans bør det foreligge en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen. Hvis et videre samarbeid med spesialisthelsetjenesten fortsetter, skal det inngå i planen. Når denne beslutningen er tatt skal koden Hjelpebehov ved avslutning av forløpet i spesialisthelsetjenesten registreres.
Kriseplanen bør være oppdatert og virksom, og hvis pasienten har Individuell Plan (IP) eller rett til IP, vil denne utgjøre planen for oppfølging fremover.
Før utskrivning fra spesialisthelsetjenesten, bør evalueringspunktene gjennomgås i et ev. avsluttende samarbeidsmøte/ansvarsgruppemøte. Sammen med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende avklares forventninger framover og perioden etter utskrivelse forberedes. Behandler informerer om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende planlegges tiltak som kan være til nytte.
Sjekkliste ved avslutning av forløpet i spesialisthelsetjenesten:
- En konkret fagperson er ansvarlig for oppfølging/koordinering av eventuelle videre tiltak i kommunen.
- Pasienten har en egnet bolig og trygg økonomisk situasjon
- Pasienten har tilbud om skole, arbeid eller meningsfull aktivitet eller en plan for videre tiltak
- Det er informert om hvor pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende kan henvende seg ved behov for ytterligere behandling i psykisk helsevern.
- For pasienter som har vært vurdert for selvmordsfare eller for risiko for voldsutøvelse, bør kommunal helse- og omsorgstjeneste/fastlege informeres om aktuelle vurderinger og eventuelle igangsatte tiltak.
- Kontaktperson/forløpskoordinator i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten har avsluttet behandling i psykisk helsevern. Tilrettelegging og samarbeid i forbindelse med utskriving må sees i sammenheng med Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).