Kapittel 4Avslutning og videre oppfølging

Det nasjonale pasientforløpet avsluttes etter gjensidig avtale mellom pasient og/eller foreldre, ev. pårørende, kommune/fastlege og lokal BUP/DPS eller annen enhet i psykisk helsevern. Der det er behov for videre oppfølging av annen instans bør det foreligge en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen. Hvis et videre samarbeid med spesialisthelsetjenesten fortsetter, skal det inngå i planen. Når denne beslutningen er tatt skal koden Hjelpebehov ved avslutning av forløpet i spesialisthelsetjenesten registreres.

Kriseplanen bør være oppdatert og virksom, og hvis pasienten har Individuell Plan (IP) eller rett til IP, vil denne utgjøre planen for oppfølging fremover.

Før utskrivning fra spesialisthelsetjenesten, bør evalueringspunktene gjennomgås i et ev. avsluttende samarbeidsmøte/ansvarsgruppemøte. Sammen med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende avklares forventninger framover og perioden etter utskrivelse forberedes. Behandler informerer om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende planlegges tiltak som kan være til nytte.

Sjekkliste ved avslutning av forløpet i spesialisthelsetjenesten:

• En konkret fagperson er ansvarlig for oppfølging/koordinering av eventuelle videre tiltak i kommunen.
• Pasienten har en egnet bolig og trygg økonomisk situasjon
• Pasienten har tilbud om skole, arbeid eller meningsfull aktivitet eller en plan for videre tiltak
• Det er informert om hvor pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende kan henvende seg ved behov for ytterligere behandling i psykisk helsevern.
• Kommunal helse- og omsorgstjeneste/fastlege bør informeres om aktuelle selvmordrisikovurderinger/ voldsrisikovurderinger og eventuelle igangsatte tiltak.
• Kontaktperson/forløpskoordinator i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten har avsluttet behandling i psykisk helsevern. Tilrettelegging og samarbeid i forbindelse med utskriving må sees i sammenheng med Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).

I avsluttende samtale i spesialisthelsetjenesten skal tilbakemelding fra pasient og/eller foreldre, ev. pårørende om hvordan de har opplevd tilbudet de har fått gjennomgås. Behandler, og ev. andre som har vært involvert i utredning og behandling, deltar sammen med pasient og/eller foreldre, ev. pårørende. Dersom pasient og/eller foreldre, ev. pårørende ønsker det, kan behandler tilby en oppfølgingssamtale 3–6 måneder etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.

I tillegg skal blant annet følgende gjennomgås og inngå i epikrisen:

• Plan for videre tiltak og ansvar for dem, inkludert ivaretakelse av somatisk helse
• Kriseplan som er forankret hos involverte aktører
• Aktuelle avtaler, henvisninger og søknader
• Oppdatert legemiddelliste
• Eventuell sykemelding
• Risikovurderinger, der det er behov, med beskrivelse av aktuelle tiltak

Dersom pasienten og/eller foreldre, eventuelt andre pårørende ønsker det bør kontaktinformasjon til relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner gis (se oversikt på helsenorge.no).

Pasienten bør ikke skrives ut fra spesialisthelsetjenesten før det er sendt epikrise. Hvis fastlege ikke er henviser, sendes både til henviser og fastlege.

Se innsatsområde for trygg utskrivning (PDF itryggehender24-7.no).

Bruk av standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon:

Koden registreres på dato for når standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon benyttes. Slike verktøy bør benyttes tidlig i utredningen, ved evaluering og ved avslutning i spesialisthelsetjenesten.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D06UV - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Utført aktivitet - Brukt standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon

Evalueringspunkt:

Hver gang en evaluering er fullført, slik den er beskrevet i nasjonalt pasientforløp, skal kode for evalueringspunkt registreres. Dato for evalueringspunktet skal være den dato evalueringen er fullført. Anbefalt frekvens for evalueringspunkt er angitt i forløpsbeskrivelsen, og er ulik i døgnbehandling og poliklinisk behandling. Det skal alltid gjøres en evaluering når nasjonalt pasientforløp avsluttes i spesialisthelsetjenesten.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D06E - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Evalueringspunkt

Feedbackverktøy:

Med feedbackverktøy menes gjennomgang av et skjema der pasienten på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan pasienten opplever behandlingen. Hvis det regelmessig er benyttet feedbackverktøy under behandlingen, skal dette registreres før utskriving fra spesialisthelsetjenesten. Dette registreres kun en gang uavhengig av antall konsultasjoner hvor feedbackverktøyet er brukt.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D06UF - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Utført aktivitet - Brukt feedbackverktøy

Avslutning av nasjonalt pasientforløp ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten:

Nasjonalt pasientforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser avsluttes i kommunen, men registrering av kodene i nasjonalt pasientforløp avsluttes ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. Kodebeskrivelsene er derfor tilpasset registreringsmulighetene i psykisk helsevern.

Det kan være ulike årsaker til avslutning:

• Avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp. Registrering av kode for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp skal skje på samme dato som når forløpet avsluttes. Kode for avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp registreres når det er tatt en klinisk beslutning om at pasienten ikke trenger behandling i psykisk helsevern eller når behandlingen i psykisk helsevern er gjennomført etter planen.
• Pasienten overføres til annet helseforetak eller privat institusjon for å videreføre nasjonalt pasientforløp der. Dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for overføring til annet helseforetak / privat behandlingssted for videreføring av pågående nasjonalt pasientforløp registreres på den dato overføringen skjer.
• Avbrudd etter pasientens eget ønske. Når behandler ikke anser forløpet som fullført, men det brytes av etter pasientens og/eller foreldrenes eget ønske skal dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avbruddet.
• Avslutning av andre årsaker. Dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for avslutning av andre årsaker registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avslutningen. Dette kan f.eks. være ved dødsfall.
• Overført til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse og rus. Dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for overføring til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse og rus registreres på dato for når overføringen til nytt nasjonalt pasientforløp skjer. Denne koden skal som hovedregel ikke benyttes ved overføring til nasjonalt pasientforløp ved tvangslidelse (OCD).
• Pasienten overføres til avtalespesialist for videre behandling og det nasjonale pasientforløpet avsluttes. Dato for avslutning av det nasjonale pasientforløpet, og kode for Overført til avtalespesialist for ferdigbehandling, registreres på den dato overføringen skjer. Denne koden avslutter målingene i det nasjonale pasientforløpet.

Kodene P og A skal brukes når nasjonalt pasientforløp avbrytes uten at det er planlagt, og behandler ikke anser forløpet som fullført.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D06XG - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp
• D06XP - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske
• D06XA - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Avslutning av andre årsaker
• D06XO - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Overført til annet helseforetak / privat behandlingssted for videreføring av pågående nasjonalt pasientforløp
• D06XN - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Overført til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse eller rus
• D06XS - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Overført til avtalespesialist for ferdigbehandling og avslutning av nasjonalt pasientforløp 

Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten:

Koden skal benyttes samtidig som koden  XG - Avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp, der behandlingen i psykisk helsevern/TSB er gjennomført etter planen, eller samtidig med koden XN - Overført til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse eller rus. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D06HS - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke Psykisk helsevern eller TSB)
• D06HK - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
• D06HA - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern mm.
• D06HI - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging