Kapittel 3Behandling og oppfølging

I startfasen av behandlingen bør hovedfokus være å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere pasienten og/eller foreldre i behandlingen.

Behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset pasientens og/eller foreldres ønsker og behov.

Pasienten og/eller foreldre bør være informert om de ulike behandlingsformene enheten tilbyr. Ved behov for behandling innen psykisk helsevern, skal behandlingsform avklares i samråd med pasient og/eller foreldre.

Regionsenter for barn og unges psykiske helse (RBUP) Øst og Sør har utviklet en elektronisk håndbok for oppsummert forskning om effekt av tiltak ved psykiske lidelser hos barn og unge). Håndboken inneholder et oppdatert kunnskapsgrunnlag og kan være et nyttig verktøy for tjenestene. Håndboken beskriver kunnskapsgrunnlaget for ulike behandlingsformer. Behandler har ansvar for å tilby behandling innenfor dette rammeverket og også drøfte med pasient og/eller foreldres for å kunne ivareta deres ønsker/behov.

Behandling og oppfølging av pasienten skal ha et familieperspektiv som også sikrer at mindreårige søsken blir godt ivaretatt. Dersom foreldre ikke er aktuelle som samarbeidsparter, kan andre pårørende eller barneverntjenesten bli involvert. Se Pårørendeveileder for mer informasjon om foreldreansvar for barn og unge med sykdom.

Foreldre som har barn med psykiske lidelser kan ha behov for støtte for å kunne følge opp barnet sitt mens det er til behandling. Det finnes flere ulike støtteordninger (helsenorge.no).

Behandler skal sammen med pasienten og/eller foreldre vurderer om:

• pasienten har rett til individuell plan (IP)
• pasienten har behov for kriseplan/mestringsplan
• tilstanden tilsier at det bør etableres en ansvarsgruppe

(Se også «Avbrudd av behandlingen» lengre nede)

Kommunen skal sørge for at det utarbeides en individuell plan (IP) dersom det er behov for det.

Pasienten og/eller foreldre bør sammen med behandler drøfte behandlingens varighet. Dette kan virke motiverende og forebygge dropout, særlig for ungdommer.

Det bør benyttes et system hvor pasienten og/eller foreldre på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan han/hun opplever behandlingseffekt og relasjon til behandler. Erfaringer tilsier at bruken av feedbacksystemer gir pasientene økt medvirkning i behandlingen. For mer informasjon om brukerevaluering og bruk av feedbackverktøy, se napha.no.

Bruk av feedbackverktøy registreres som kode under avslutning av det nasjonale pasientforløpet.

Behandlingsplan

Alle pasienter skal ha en behandlingsplan som gir en samlet oversikt over planlagte tiltak med tidspunkt for evaluering gjennom det nasjonale pasientforløpet.

Behandler og pasient og/eller foreldre skal samarbeide om å utarbeide en behandlingsplan med utgangspunkt i hva som er viktig for pasienten og/eller foreldre. Behandlingsmål bør settes av pasienten og/eller foreldre i samråd med behandler tidlig i forløpet og evalueres jevnlig. Ved uenighet om mål, må dette journalføres. Behandler må sikre at pasient og/eller foreldre opplever eierskap til planen og ev. motivere pasienten til involvering dersom pasienten ikke ønsker å delta i utarbeidelse av behandlingsplanen.

Behandlingsplanen må justeres (ved evalueringspunkter/samarbeidsmøter) i tråd med ev. endringer i pasientens utfordringer, funksjonsnivå og mål. Pasienten skal til enhver tid ha en oppdatert behandlingsplan. Dette gjelder også ved behov for ytterligere utredning.

For pasienter over 16 år, bør det ved planlegging av behandling vurderes om det kan være behov for behandling utover 18 år. Dette bør omtales i behandlingsplanen. Se også kapittel om Samhandling i forløpet.

En behandlingsplan bør minimum inneholde:

• behandlingsmål
• rammer for behandlingen (hyppighet, varighet)
• behandlingstilnærminger og tiltak
• eventuelle tiltak utenfor psykisk helsevern
• plan for å fortsette skole/arbeid eller for tilbakevending til skole/arbeid
• ansvarlig for de ulike tiltakene
• pasient og/eller foreldres ansvar for å følge opp behandlingen
• kriterier for avslutning
• plan for evaluering av tiltakene (se: Evalueringspunkter)

Individuell plan (IP) er et godt verktøy for at pasienten kan bli i stand til å nå sine mål. For pasienter som har rett på IP, blir behandlingsplanen en del av denne.

For yngre barn kan det være aktuelt med en egen versjon av behandlingsplanen, for eksempel ved bruk av tegninger.

Der det fremkommer økt risiko for vold eller selvmord må det gjøres en løpende risikovurdering og iverksettelse av forebyggende tiltak.

Somatisk helse

Pasientens somatiske helse følges opp som en integrert del av behandlingen.

Oppfølgingen bør skje i et samarbeid mellom fastlege, kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Se mer utdypende beskrivelse av samhandling hos Legeforeningen (PDF).

Ved poliklinisk behandling er det behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten som er ansvarlig for å avklare hvem som følger opp pasienten somatisk. Det kan være fastlegen eller en lege i spesialisthelsetjenesten. Dette vil være avhengig av om det er behov for en generell somatisk undersøkelse som kan gjøres hos fastlege eller om det er behov for en mer helhetlig barnepsykiatrisk vurdering. 

Dersom pasienten er innlagt i spesialisthelsetjenesten, er det institusjonen som har ansvar for oppfølging av pasientens helse jf. forskrift om fastlegeordning i kommunene (lovdata.no). Dersom legen ved institusjonen ikke har kompetanse på sykdomsområdet, vil legen ha et ansvar for å konferere med relevant spesialistkollega og eventuelt med pasientens fastlege. Se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.

Om pasienten er innlagt må behandler vurdere om tiltak bør gjennomføres mens pasienten er innlagt, for å sikre at nødvendig somatisk oppfølging blir ivaretatt. Spesialisthelsetjenesten bør sørge for en forpliktende og forsvarlig plan for gjennomføring av tiltakene på tvers av fagområder og behandlingsnivå.

Legemiddelbehandling

Før oppstart med legemidler bør mulige alternativ til legemiddelbruk drøftes med pasienten og/eller foreldre.

Dersom pasienten bruker legemidler, skal legen gjennomgå legemidlene sammen med pasienten og/eller foreldre. Dette gjøres for å sikre riktig og hensiktsmessig bruk av legemidler og for å kartlegge, og eventuelt forebygge, uheldige bivirkninger.

Fordeler, ulemper og eventuelle bivirkninger ved bruk av nye legemidler drøftes med pasienten og/eller foreldre før oppstart. Pasientens tidligere erfaringer med bruk av legemidler må kartlegges og tas hensyn til ved valg av legemidler.

Legemiddelbehandling for psykiske lidelser hos barn og unge skal benyttes med varsomhet. Som hovedregel skal andre tiltak være prøvd før legemiddelbehandling. Legemidler kan ha god effekt på noen tilstander, men legemidler kan gi mindre forutsigbar effekt hos barn og unge.

Før oppstart med legemidler, bør det lages en plan for behandlingslengde og vurdering av effekt med legemiddelet. Ved hvert evalueringspunkt skal lege/psykiater vurdere om det er behov for en gjennomgang av legemidler.

Dersom pasient står på legemidler ved utskriving, må det i epikrisen beskrives vurdert behandlingsvarighet og hvem som har ansvar for oppfølging av legemiddelbruken.

Mulige bivirkninger av legemiddelbehandlingen må primært følges opp av den som er ansvarlig for behandlingen, med mindre annet er avtalt.

Se sjekkliste for legemiddelgjennomgang (legemiddelverket.no).

Avbrudd av behandlingen

Det er viktig å forebygge avbrudd ved å kartlegge aktuelle risikosituasjoner underveis i forløpet.

Avbrudd i behandlingen kan forekomme av ulike årsaker og kan skje på alle tidspunkt i behandlingen. Det er viktig at pasient får god informasjon om hva behandlingsforløpet vil innebære, blant annet for å redusere sannsynligheten for avbrudd.

Aktuelle risikosituasjoner bør inngå i pasientens kriseplan/behandlingsplan.

For å unngå/redusere faren for avbrudd må behandlende instans tilby fleksible behandlingsrammer. Instansen må også tilrettelegge for at pasienter kan komme raskt tilbake til behandling dersom de ønsker det, og det er gjort en faglig vurdering av at pasienten fortsatt har nytte av behandlingen.

Dersom pasienten selv velger å utsette planlagte avtaler i forløpet eller ikke møter til avtaler, slik at forløpstidene ikke kan overholdes, kan det det registreres som pasientutsatt forløp uten at forløpet avsluttes. 

Dersom pasienten gjentatte ganger uteblir fra avtaler, bør behandler gjøre flere forsøk på å kontakte pasient, og ev. foreldre ved alvorlige tilstander, for å avklare årsak til uteblivelse, før ev. avslutning av forløpet.

Andre mulige tilbud, eventuell avslutning og mulighet for rehenvisning bør vurderes ved flere og langvarige utsettelser. Spesialisthelsetjenesten skal dokumentere i journal at pasienten har fått et tilbud som vedkommende har utsatt, takket nei til, eller ikke møtt til.

Dersom pasienten avbryter behandlingen må fastlege, henviser og ev. foreldre bli varslet. For barn og unge må det også vurderes om det er grunnlag for bekymringsmelding til barneverntjenesten, se helsepersonelloven § 33 og rundskriv til helsepersonelloven. Ved behov kan det avholdes samarbeidsmøte mellom pasient og/eller foreldre, psykisk helsevern og kommunale tjenester/fastlege.

Samhandling mellom ulike aktører underveis i det nasjonale pasientforløpet skal sikres og tilpasses pasientens og/eller foreldres ønsker og behov. Pasienten og/eller foreldre må samtykke til at aktuelle tjenester involveres. Se kapittel om barn, foreldre og andre pårørende.

I alle pasientforløp skal det sikres:

• samarbeid med foreldre og/eller andre instanser ut fra pasientens ønsker og behov
• tilbakemelding til fastlege og henviser når behandlingsplan er utarbeidet og hvis større endringer i pasientens tilstand eller behandling tilsier det

Fastlege bør være orientert om behandlingen gjennom forløpet. Dersom fastlege ikke er henviser, bør det sendes tilbakemelding til både fastlege og henviser underveis i forløpet. Tilbakemelding til fastlege og henviser skal sendes hvis et evalueringspunkt fører til større endringer i behandlingsplanen. Tilbakemeldingen bør inneholde en oppsummering av evalueringspunktene.

Hvis pasienten allerede mottar tjenester fra kommunen eller andre instanser, bør det etableres samarbeid mellom de ulike instansene så snart pasienten er tatt imot ved poliklinikk eller døgnavdeling.

Hvis pasienten har behov for og ønsker oppfølging i kommunen underveis i forløpet bør kommunen varsles så snart som mulig, slik at spesialisthelsetjenesten og kommunen kan innlede et tidlig samarbeid om tiltak.

Ved innleggelse i døgnenhet må kommunen varsles innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre. Se Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).

Ved innleggelse bør også:

• samarbeid mellom involverte parter avtales innen én uke etter innleggelse
• behandling og oppfølging i tiden før innleggelse evalueres

For pasienter som ønsker bistand til å starte på skole/jobb, eller fortsette med skole/jobb, må det være et integrert samarbeid mellom kommune/fylkeskommune/NAV og helse. Møter kan ved behov skje ved telefon/videomøter.

Se også Norsk forening for allmennmedisin sine anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus (legeforeningen.no, PDF).

Helsestasjonen og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med barn og ungdommers fastleger for å sikre tydelig ansvars- og oppgavefordeling og god rolleforståelse. Det er kommunenes ansvar å tilrettelegge slik at tjenestene samarbeider. Se anbefaling om samarbeid med fastlege.

Ved behov for langvarige tjenester

Noen pasienter med alvorlige psykiske lidelser kan ha behov for langvarige tjenester. Dette kan også gjelde barn og unge.

De kommunale tiltakene bør gjelde mange livsområder som bolig, familie, sosiale nettverk, arbeidsplass, skole/utdanning, kultur- og fritidstilbud. Det er vesentlig at tiltakene tilpasses den enkelte pasient og at de understøtter hverandre.

Målet med tiltakene er å bedre evnen til å fungere og gjenvinne tapte ferdigheter, men også tilpasse seg en ny situasjon og legge forholdene best mulig til rette for et godt liv. Tilbudet om kontakt med behandler i spesialisthelsetjenesten bør vare så lenge pasienten har symptomer som krever behandling av spesialist.

Samarbeidsmøter

I behandlingsforløp er det viktig at samarbeidsmøter mellom pasient og/eller foreldre, aktuelle kommunale tjenester og psykisk helsevern finner sted jevnlig.

Ved behov for samarbeidsmøte, bør dette avholdes kort tid etter oppstart av behandling eller ved avslutning av basis eller utvidet utredning.

Samarbeidsmøtet skal avklare og tydeliggjøre pasientens forventninger til behandlingsforløpet. Samarbeidsmøtene tar utgangspunkt i pasientens behandlingsplan og eventuell individuell plan, og skal sikre koordinering av de tiltakene som skal gjennomføres i forbindelse med behandlingen.

Aktuelle deltakere er pasienten og/eller foreldre, instanser som er i kontakt med pasienten, som for eksempel barnehage/skole, helsestasjon og skolehelsetjeneste, fastlege og barnevern. Samarbeidsmøter bør holdes regelmessig for å sikre god dialog underveis og ved avslutning av behandlingen.

For å sikre deltakelse, bør det tilrettelegges for både direkte møter og elektroniske møter.

Kommunen bør alltid være med på møter når pasienten mottar kommunale tjenester eller trenger kommunale tjenester. Fastlegen må involveres i dette samarbeidet. Dette gjelder også der hvor pasienten har langvarige polikliniske forløp i psykisk helsevern. Andre aktuelle deltakere inkluderes etter behov.

Møter kan ved behov skje ved telefonisk kontakt eller ved bruk av videokonsultasjon eller liknende.

Internt i spesialisthelsetjenesten

Noen pasienter vil ha behov for mer intensiv behandling enn ordinær poliklinisk behandling. Noen kan også ha behov for innleggelse i somatisk avdeling. De regionale og lokale helseforetakene har et overordnet ansvar for å sørge for at målene i nasjonalt pasientforløp overholdes, blant annet å unngå unødig ventetid for utredning og behandling. Kopi av henvisning til annen avdeling i spesialisthelsetjenesten bør sendes til fastlege og henviser.

Fra barn til ungdom til voksen

For pasienter som passerer 17 år, må det i samarbeid med pasienten og ev. foreldre vurderes om det er hensiktsmessig å overføre til psykisk helsevern for voksne når pasienten fyller 18 år. Ved behov kan pasienten fortsette behandlingsforløpet i psykisk helsevern for barn og unge inntil fylte 23 år. Vurderingen bygger på faglige og relasjonelle hensyn, hvor pasienten er i forløpet og eventuelle andre forhold.

For pasienter som skal overføres, bør behovet for felles samarbeidsmøter vurderes i god tid før overføring. Behandler og pasient og/eller foreldre, må planlegge og tilrettelegge for en god prosess og overføring. Pasienten bør få møte ny behandler i god tid før overføring, ev sammen med nåværende behandler dersom pasienten ønsker det. Se mer om hvordan tilrettelegge for overgang fra psykisk helsevern for barn og unge til psykisk helsevern for voksne eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).

Intensive behandlingstilbud

For å sikre god flyt av pasienter og hensiktsmessig pasientsammensetning, bør beslutning om behov for døgninnleggelse i psykisk helsevern tas av døgnenhet, som også kan omfatte ambulante tjenester. Beslutningen bør tas i samarbeid med behandlingsansvarlig i poliklinikk og pasient og/eller foreldre. Behovet for døgninnleggelse må være begrunnet i pasientens behov for tettere oppfølging enn det poliklinikken kan tilby, noe som inkluderer en vurdering av symptomer og grad av funksjonsfall.

Døgnenhet bør vurdere henvisninger innen to uker, gjerne i samarbeid med behandlingsansvarlig fra poliklinikk. Vurdering av pasienten kan skje i direkte møte, eller på telefon/elektronisk. Dersom det ikke er kapasitet i døgnenhet, må døgnenhet og poliklinikk avklare og journalføre hvordan pasienten skal følges opp i påvente av innleggelse.

Tilbud om behandling bør være forutsigbart for pasient og foreldre. Døgnplass bør derfor tilbys innen seks uker fra henvisning er mottatt.

Ved døgninnleggelser bør behandler i poliklinikk konsulteres vedrørende valg av behandling/endring av diagnose mm. Behandler i poliklinikk må sette av tid til oppfølging og delta på møter ved utskriving for å sikre kontinuerlig dialog mellom døgnenhet og poliklinikk. Fastlege bør også innkalles til utskrivingsmøter fra døgnenhet til poliklinikk.

Målet med regelmessig evaluering er at pasienten skal være trygg på at behandlingen er effektiv og individuelt tilpasset.

Nasjonale pasientforløp innebærer regelmessige evalueringspunkter hvor status for utredning og behandling gjennomgås. Tilsvarende evaluering bør alltid gjøres ved overganger mellom forskjellige enheter og ved avslutning av forløpene i spesialisthelsetjenesten. Ved manualbaserte behandlingsformer må hyppigheten tilpasses.

Ved evalueringen må behandler sikre involvering av spesialist i psykiatri/psykologi sikres.

Behandler bør tilrettelegge for å drøfte evaluering med pasient og/eller foreldre før evalueringsmøter med andre instanser.

Ved hvert evalueringspunkt bør pasienten og/eller foreldre, behandler og involverte tjenester, i fellesskap vurdere:

• pasientens opplevelse av behandlingen og om den oppleves nyttig/oppnår mål eller delmål i behandlingsplan
• status – endring i tilstand/symptomer, pasientens opplevelse av bedring
• behandlingseffekt ved bruk av strukturerte verktøy
• om mindreårige søsken følges opp
• behovet for å involvere foreldre, flere i familien eller andre tjenester
• pasienten og/eller foreldre og eventuelt pårørendes tilfredshet med behandlingen
• om somatisk helse er ivaretatt
• plan for å forbli i skole/arbeid eller plan for tilbakevending til skole/arbeid
• legemiddelgjennomgang, inkludert indikasjon, effekt, bivirkninger
• evaluere behandlingsplanen og gjøre nødvendige endringer

For legemiddelgjennomgang, se nasjonale faglige råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang.

Selve legemiddelgjennomgangen kan gjøres av behandlende lege alene, eller i tverrfaglige team der behandlende lege er en del av teamet. Legen er ansvarlig for den endelige beslutning om videre legemiddelbehandling for pasienten.

Tilbakemelding til fastlege og henviser skal sendes hvis et evalueringspunkt fører til større endringer i behandlingsplanen. Tilbakemeldingen bør inneholde en oppsummering av evalueringspunktene.

Dersom pasienten og/eller foreldre opplever at behandlingsalliansen ikke er hensiktsmessig, bør det gis anledning til å bytte behandler.

Forløpstider

Bruk av standardisert verktøy for å måle effekt av behandling

Effekt av behandling bør måles med standardiserte verktøy tidlig i forløpet, ved evaluering og før avslutning av nasjonalt pasientforløp. Slike målinger bør som et minimum omfatte symptomnivå, funksjonsnivå og livskvalitet, og man bør også måle pasientens og/eller foreldres tilfredshet med behandlingen. Målinger som skal vurderes av pasient, må være tilrettelagt med hensyn til språk og alder. I elektronisk håndbok for oppsummert forskning om effekt av tiltak ved psykiske lidelser hos barn og unge omtales kunnskapsgrunnlaget for ulike behandlingstilnærminger (lenke). Det vises også til Psyktest som beskriver måleegenskaper ved ulike tester og kartleggingsverktøy for barn og unge Det bør også utføres systematiske brukererfaringsundersøkelser på systemnivå.

Pasient og/eller foreldre er informert om ulike behandlingsformer:

Koden registreres når pasienten og /eller foreldre har mottatt informasjon om ulike behandlingsformer enheten kan tilby for pasientens tilstand. Informasjonen bør gis før pasienten og /eller foreldre involveres i utarbeidelse av behandlingsplan. Koden registreres kun én gang per forløp.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12UB - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Utført aktivitet - Pasient/pårørende er informert om de ulike behandlingsformer enheten tilbyr for aktuell lidelse

Involvering i utarbeidelse av behandlingsplan:

På dato for når pasient og/eller foreldre og behandler har utarbeidet en behandlingsplan, skal koden under registreres. Koden skal registreres kun én gang per nasjonalt pasientforløp og som hovedregel etter koden Pasient og/eller foreldre og eventuelt pårørende er informert om de ulike behandlingsformer enheten tilbyr for aktuell lidelse.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12UU - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge- Utført aktivitet - Pasient og/eller foreldre og eventuelt pårørende er involvert i utarbeidelse av utredningsplan og/eller behandlingsplan.

Tilbakemelding til henviser og fastlege underveis i forløpet:

Denne koden skal registreres når det sendes tilbakemelding til henviser og fastlege underveis i forløpet. I de tilfeller hvor fastlege ikke er henviser, skal tilbakemeldingen sendes til både fastlege og henviser underveis i forløpet. Tilbakemelding skal sendes når en behandlingsplan er utarbeidet, og hvis et senere evalueringspunkt fører til store endringer i behandlingsplanen. Dato for registrering av koden skal være den dato tilbakemeldingen er sendt. Hvis det sendes flere tilbakemeldinger til fastlegen, med annet innhold enn det som står spesifisert her, skal det ikke kodes.

Når behandlingsplanen er utarbeidet, bør tilbakemeldingen inneholde:

• konklusjon av utredning
• sentrale elementer i behandlingsplanen

Når et evalueringspunkt fører til store endringer i behandlingsplanen, bør tilbakemeldingen inneholde:

• en oppsummering av evalueringspunktet
• endringene i behandlingsplanen

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12F - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Tilbakemelding til henviser og fastlege sendt underveis i forløpet

Samarbeidsmøte med andre instanser:

Ved behov for samarbeidsmøte bør dette avholdes kort tid etter oppstart av behandling eller ved avslutning av basis eller utvidet utredning.

Samarbeidsmøte skal registreres som en medisinsk prosedyrekode etter gjeldende kodeverk i NCMP.

Evalueringspunkt: 

Hver gang en evaluering er fullført, slik den er beskrevet i nasjonalt pasientforløp, skal kode for evalueringspunkt registreres. Dato for evalueringspunktet skal være den dato evalueringen er fullført. Anbefalt frekvens for evalueringspunkt er angitt i forløpsbeskrivelsen, og er ulik i døgnbehandling og poliklinisk behandling. Det skal alltid gjøres en evaluering når nasjonalt pasientforløp avsluttes i spesialisthelsetjenesten.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12E - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Evalueringspunkt