Kapittel 3Utredning av metastaser med ukjent utgangspunkt

Generelt

Det er viktig å identifisere potensielt kurabel sykdom som lymfom, ekstragonadal germinalcellesvulster, trophoblastsvulster hos kvinner, lokalisert brystkreft og lokalavansert hode-halskreft, samt prognostisk gunstige undergrupper (se under).

Utredningen kan omfatte revisjon av tidligere bildediagnostiske, biokjemiske og histopatologiske undersøkelser. Det vil i mange tilfeller være nødvendig med utvidet immunhistokjemisk undersøkelse av biopsimaterialet, hvor enten det eksisterende biopsimateriale kan anvendes, eller det må tas ny biopsi.

Identifiseres primærtumor i utredningsforløpet, avsluttes Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt og pasienten henvises raskt til relevant organspesifikt pakkeforløp.

Det må så raskt som mulig tas adekvat vevsprøve, bortsett fra ved mistanke om sarkom. Tett dialog mellom kliniker, radiolog og patolog er viktig.

Er palliativ støttebehandling eneste behandlingsalternativ bør det vurderes å avslutte utredningen.

Basisundersøkelser

Alle pasienter:

• Klinisk undersøkelse og laboratorieprøver, urinanalyse og hemofec x 3 inkludert tumormarkører
• Biopsi skal hvis mulig tas så raskt som mulig

Bildediagnostikk

CT thorax/abdomen/bekken

• Sensitivt spesielt ved primærfoci som bronkialcarcinom, pankreascancer, koloncancer og nyrecancer, samt metastaser i lunger, lever, lymfeknuter og skjelett
• Mindre egnet for bekkenlesjoner, men raskt og derfor konsensus om å gjøre dette
• Viktig for å identifisere best egnet lesjon for biopsi, eventuelt anbefale kirurgisk biopsi

Spesifikk bildediagnostikk

Mammografi anbefales ikke som rutineundersøkelse, men ved:

• Trippeldiagnostikk hos pasienter med axillær adenopati eller histopatologiske/cytologiske funn som tilsier sannsynlig okkult brystkreft
• Histologi som viser adenocarcinom med immunhistokjemi profil forenlig med brystkreft: pasienten skal henvises videre til MRI/dynamisk MRI ved negativ mammografi

Ultralyd testis for menn ved mistanke om germinalcelletumor.

PET/PET-CT:

• Pasienter med øvre/midtre cervikal lymfadenopati og verifisert plateepitelcarcinom uten identifisert primærfokus i ØNH-området etter panendoskopi. Disse kan behandles med potensiell kurativ intensjon med lang overlevelse, og PET/PET-CT er nyttig for å lokalisere egnet sted for biopsi.

PET er ikke indisert i andre sammenhenger.

Endoskopier

• Ved anamnestiske symptomer eller kliniske funn fra et hulorgan (hemofec, urin-stix)
• Ved bildediagnostisk påvisning av patologi i et hulorgan
• Hvis histopatologi tilsier et spesifikt organ, og påvisning av origo vil ha terapeutisk konsekvens

Metastase i lymfeknuter

Ved metastase i lymfeknute skal disse så langt mulig biopseres

• Retroperitonealt: prostata, testis skal biopseres
• Lyske: gynekologisk cancer, analcancer, lymfeknute(r) skal biopseres

Metastase i lever

• Ved metastase i lever uten andre ekstrahepatiske tumormanifestasjoner henvises pasienten til relevant MDT-møte for vurdering av primær operasjon uten biopsi i forkant. Et fåtall av pasientene med metastaser i lever kan opereres
• Alle andre malignitetssuspekte lesjoner i lever skal biopseres

Metastase i knokler

• CT-veiledet biopsi, eventuelt operasjon
• Ved uttalt destruksjon eller bløtdelstumor kan biopsien gjøres UL-veiledet eventuelt palpatorisk

Metastase i lunger

Gir radiologiske funn begrunnet mistanke om metastase og det ikke er kjent røykeanamnese henvises pasienten til Pakkeforløp for metastase med ukjent primærtumor.

Peritoneal carcinomatose

Hvis teknisk mulig tilstrebes histologisk verifisering hos pasienter med påvist ascites

Hjernemetastaser

• MR caput er indisert hvis det er av betydning for videre utredning og behandling å avdekke multiplisitet
• Røntgen thorax, CT thorax/abdomen/bekken skal tas for å avklare mulighet for biopsi andre steder enn intracerebralt, da dette er mindre risikabelt enn cerebral biopsi, med mindre pasienten skal opereres uansett

Overordnet gjelder følgende prinsipper for utredning av hjernemetastaser:

1. Ved én symptomgivende tumor med nevrologisk utfall og/eller masseeffekt med trykksymptomer:
   • Operasjon hvis teknisk mulig
2. Ved mer enn én tumor, helst maks to-tre, og symptomer:
   • Vurdér kirurgisk fjerning og biopsi av den største
3. Ved én eller flere tumores, hvorav ingen er operable:

• Biopsi stereotaktisk eller på annen måte bildeveiledet (nevronavigasjon) eller
• Utredning med røntgen thorax og CT thorax/abdomen/bekken som angitt over

Antas prognosen å være meget dårlig, kan det vurderes å avstå fra histologisk verifisering og videre utredning.

Når ovenstående undersøkelser er gjennomført, gjøres en samlet vurdering av kliniske funn, bildediagnostiske funn og biopsisvar. De fleste pasienter vil etter ovennevnte utredning ha en spesifikk diagnose.

Patologens undersøkelse av biopsimaterialet kan inkludere omfattende immunhistokjemisk undersøkelse, som målrettes etter pasientens kjønn, metastasens lokalisasjon og histologisk funn. Svar på biopsien, inkludert patologens vurdering av immunhistokjemiske funn, vil ofte være retningsgivende for videre utredning og behandling.

Det skal i utgangspunktet ikke gjøres ytterligere bildediagnostiske undersøkelse eller tas nye biopsier utover dem som er beskrevet ovenfor.

Kan primærtumor ikke lokaliseres etter ovenstående utredning, fortsetter pasienten i Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt, for eventuelt videre utredning og behandling.

Adenokarsinom

Adenokarsinommetastaser stammer oftest fra kreft i mammae, thyreoidea, prostata, ovarier, endometrium, lunger eller mage- tarmkanalen.

Hos kvinner foretas:

• Ultralydundersøkelse (UL) av mammae og mammografi
• Gynekologisk undersøkelse inkludert transvaginal UL eventuelt med abrasio
• Palpasjon og UL av thyreoidea

Kvinner med adenokarsinom i aksillære lymfeknuter skal behandles som brystkreft og henvises til Pakkeforløp for brystkreft.

Endoskopi av mage-tarmkanalen foretas ved blod i feces eller gastrointestinale symptomer.

Kvinner med peritoneal karsinomatose med serøst adenokarsinom henvises til organspesifikt pakkeforløp ved gynekologisk avdeling.

Hos menn foretas:

• Palpasjon av prostata
• Palpasjon av mammae
• Palpasjon og UL av thyreoidea
• Måling av s-PSA

Endoskopi av mage- tarmkanalen ved blod i fæces eller gastrointestinale symptomer.

Menn med peritoneal karsinomatose med serøst adenokarsinom utredes med CT thorax-abdomenbekkken og palpasjon av mammae.

Plateepitelkarsinom

Metastaser i lysken kan stamme fra genitalia (penis, vulva, vagina, cervix) urinblære eller anus.

Hos kvinner foretas:

• Undersøkelse av genitalia eksterna inkludert gynekologisk undersøkelse
• Cystoskopi
• Anoskopi

Hos menn foretas:

• Undersøkelse av genitalia eksterna
• Cystoskopi
• Anoskopi

Udifferensiert karsinom hos menn

Udifferensiert karsinom hos menn henvises til Pakkeforløp for testikkelkreft hvis minst to av følgende tre kriterier er til stede:

• Pasienten er under 55 år
• Tumor er lokalisert i midtlinjen (mediastinum, retroperitoneum)
• Forhøyet ß-hcg og/eller s-alfa føtoprotein

Anaplastisk karsinom

Pasienter med småcellet anaplastisk karsinom av ukjent opprinnelse, henvises til onkologisk avdeling.

Nevroendokrin tumor

Pasienter med neuroendokrin tumortype henvises til regionalt kompetansesenter for neurendokrine tumores der dette finnes, eller til onkologisk avdeling.

Pasienten informeres om at det foreligger begrunnet mistanke om en organspesifikk krefttype, og om henvisning til relevante pakkeforløp.

Er ikke primærtumor påvist, informeres pasienten om at videre utredning foregår i Onkologisk avdeling, og pasienten henvises dit. Pasienten skal informeres om prosedyrer i utredning av eventuell kreftdiagnose.

Pårørendes behov for informasjon skal også imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Den avdeling som har startet utredning av en pasient i Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt, er ansvarlig for henvisning til relevant organspesifikt pakkeforløp dersom pasienten skal utredes videre i dette, eventuelt fortsette i Pakkeforløp metastaser med ukjent utgangspunkt dersom pasienten har "ekte" CUP.

Utredning start

Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være:

a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse) eller

b) oppmøte hos avtalespesialist

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Det skal registreres:

Overføring til annet helseforetak/sykehus

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.

Klinisk beslutning

Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt avsluttes ved at en av følgende kliniske beslutninger registreres:

Disse kodene avslutter disse tilfeller av Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt.

Hvis det etter utredning fortsatt ikke kan påvises utgangspunkt for metastase, registreres følgende:

Registrering skjer fortrinnsvis når endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten.