Kartlegging og utredning

Spør den gravide og eventuelt pårørende om hva som er viktig for dem, og gi informasjon om hva som planlegges videre i forløpet. Tilpass informasjonen til kvinnens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjon til pasient og eventuelt pårørende om nasjonale pasientforløp psykisk helse og rus er tilgjengelig på helsenorge.no. Hvis kommunikasjonsbarrierer/-utfordringer ikke er avklart i henvisningen, må disse og behov for tolk kartlegges. Se også Kulturformuleringsintervjuet (rop.no).

Kartlegg følgende i den første samtalen:

• den gravides mål, ønsker, behov og forventninger til behandling og oppfølging
• bakgrunn for og gjennomgang av henvisningen
• den gravides og eventuelt pårørendes opplevelse av utfordringer/vansker og årsaker til dette
• informasjon og dialog om behandlingstilbud og rammene for samarbeidet
• kartlegging av rusmiddelbruk og annen avhengighetsproblematikk
• er det behov for umiddelbare tiltak, eventuelt behov for kriseplan. Se også forslag til mal for kriseplan (ressursside.no, PDF).
• drøfte tiltak ved manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd

Hvis den gravide har mindreårige barn eller mindreårige søsken, må behandler sikre at barnas behov for informasjon og oppfølging blir kartlagt og ivaretatt.

Der det er behov for vurdering av selvmordsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se retningslinjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern (PDF)).

Ved risiko for selvmord, ved pågående voldsutsatthet eller voldsutøvelse må det iverksettes tiltak med en gang, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).

Se også Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen for anbefalinger knyttet til levevaner, tidlig samtale og rådgivning.

Basis kartlegging og utredning bygger videre på informasjonen i henvisningen, resultater/konklusjoner fra eventuelle tidligere utredninger og innhentet informasjon.

Koordinator/behandler i kommunen og behandler i spesialisthelsetjenesten har sammen ansvar for at basis kartlegging og utredning er gjennomført.

Kartlegging/utredningen skal omfatte:

• Den gravides målsetting for graviditeten og foreldreskapet, forventninger, behov og ønsker for videre behandling/oppfølging
• Medisinskfaglig utredning inkludert jordmor- og legeundersøkelse
• Psykologfaglig utredning
• Sosialfaglig utredning
• Drøfte tiltak ved manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) omfatter medisinsk, psykologisk og sosialfaglig utredning og behandling. Selv om den gravide ikke skal utredes/behandles i TSB bør man tilstrebe utredning av medisinsk, psykologisk og sosialfaglige forhold.

Følgende områder bør kartlegges:

• Bruk av rusmidler (eller annen avhengighetsproblematikk) – type, varighet, omfang og funksjon
• Den gravides ressurser
• Psykisk helse, kognitiv fungering, vurdering av selvmordsfare og overdoserisiko
• Somatisk helse – inkludert smerteproblematikk, reproduktiv/seksuell helse, seksuell orientering, tannhelse og ernæringsstatus
• Bruk av legemidler og eventuelle legemiddelallergier
• Nåværende og tidligere svangerskap. Status og planer for svangerskapsomsorgen, fødsel og barsel.
• Tidligere bruk av og fremtidige planer for bruk av prevensjonsmidler
• Sosial situasjon (bolig, arbeid/utdannelse, fritid/aktivitet, økonomi, ektefelle/samboer/partner og nettverk for øvrig) og fungering
• Generell livssituasjon og levevaner
• Kartlegging av tidligere og nåværende belastende livshendelser som migrasjon, mobbing, vold, overgrep eller andre traumeerfaringer og om hendelsene kan ha sammenheng med pasientens helsetilstand, se kartleggingsverktøy (nkvts.no, PDF). Se også NKVTS sitt behandlingsforløp for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (nkvts.no).
• Kartlegging av risikofaktorer for utøvelse av vold. Der det er behov for vurdering av voldsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell, se faglige råd ved voldsrisiko. Der det fremkommer økt risiko for vold bør det gjøres en løpende risikovurdering og iverksettelse av forebyggende tiltak.
• Tidligere gjennomgått behandling og oppfølging
• Rusmiddelscreening (urinprøver eller andre biologiske prøver). Se Veileder Prosedyrer for rusmiddeltesting (PDF)
• Kontakt med andre behandlings- og hjelpeinstanser i kommune- og spesialisthelsetjeneste
• Individuell plan, andre planer (inkludert behandlingsplan og kriseplan) og ansvarsgruppe
• Dersom den gravide har mindreårige barn skal man kartlegge barnas behov for informasjon og oppfølging og følge opp at behovene ivaretas
• Kartlegge barnefar/partner/pårørendes behov for råd og veiledning og avklare forventninger rundt samarbeid og kommunikasjon.
• Forhold knyttet til språklige og kulturelle forskjeller, minoritetstilhørighet, migrasjonserfaring og geografi
• Risiko for manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd

Gjennomfør en samtale med den gravide, eventuelt barnefar/partner og andre pårørende om videre planer, oppfølgings- og behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Drøft planene for tiden etter fødsel. Diskuter den gravides forventninger til svangerskapet og foreldreskapet.

For ytterligere informasjon om kartlegging/utredning vises til retningslinje for svangerskapsomsorgen, gravide i LAR, avrusnings, behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet og ROP-retningslinjen.

Se anbefaling om differensialdiagnostisering i rusbehandling i Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet.

Hvis ikke annet er avtalt på et tidligere tidspunkt, bør beslutningen tas i samarbeidsmøte sammen med den gravide, jordmor/fastlege, fødepoliklinikk, eventuelt TSB og andre aktuelle aktører. Henvisende instans og andre aktuelle samarbeidspartnere (fastlege, NAV/sosial etc.) som ikke er på møtet får informasjon om beslutningen etter samtykke fra pasienten.

Vurderingen og beslutningen skal dokumenteres i pasientens journal på en måte som gir et godt grunnlag for videre oppfølging.

Videre bør det i samarbeidsmøtet tas stilling til om det er behov for:

• Tiltak for mindreårige barn
• Andre tiltak for partner/pårørende/familie
• Koordinerte tjenester, inkl. rett til individuell plan og ansvarsgruppe
• Kriseplan
• Tiltak knyttet til psykisk helse
• Tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner
• Tiltak knyttet til skole/utdanning/arbeid

Hvis videre utredning skal foretas eller ytterligere tiltak følges opp, bestemmes det hvilken navngitt fagperson som har ansvar for oppfølging av hvert enkelt tiltak.