Samhandling i det nasjonale pasientforløpet
Samhandling mellom ulike aktører underveis i det nasjonale pasientforløpet skal sikres og tilpasses pasientens ønsker og behov.
Kvinnen må samtykke til at aktuelle samarbeidspartnere involveres.
Ved innleggelse i døgnenhet må kommunen varsles innen 24 timer, eller så snart det lar seg gjøre. Se forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).
Alle pasientforløp skal sikre:
- Samarbeid med pårørende og/eller andre instanser ut fra pasientenes ønsker og behov
- Tilbakemelding til fastlege/aktuell kommunal instans/henviser når behandlingsplan er utarbeidet og hvis større endringer i pasientens tilstand eller behandling tilsier det. Pasienten må samtykke til dette.
Samhandling kan dokumenteres gjennom referater, epikriser og skriftlige tilbakemeldinger, og sikres ved telefonkontakt og felles møter. Individuell plan anbefales ved behov for sammensatte tjenester fra flere aktører.
Kommunene og de regionale helseforetakene har ansvar for å tilrettelegge for samhandling og samarbeid internt med andre tjenesteytere og med bruker- og pårørendeorganisasjoner.
God samhandling og fordeling av oppgaver og ansvar i behandlingen forutsetter at den gravide og tjenesteutøverne møtes for å avklare hvem som skal gjøre hva. Behovet for koordinering må vurderes og avgjøres i hvert enkelt tilfelle. Eksempler på virkemidler er individuell plan, koordinator, kriseplan, ansvarsgrupper, ambulante tjenester og samarbeidsmøter.
Den praktiske samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjenesten er forankret i lovpålagte samarbeidsavtaler og tjenesteavtaler som beskriver fordeling av ansvar og oppgaver. Se Sammen om mestring.
Samarbeidsmøter
I behandlingsforløpet er det viktig at samarbeids-/ansvarsgruppemøter mellom den gravide, pårørende, aktuelle kommunale aktører og aktuelle aktører i spesialisthelsetjenesten finner sted jevnlig. Ved store geografiske avstander mellom foretak og kommune bør mulighet for deltakelse via videooverføring vurderes. Etter en individuell vurdering kan andre samarbeidsformer vurderes.
Samarbeidsmøte skal avklare og tydeliggjøre den gravides forventninger til behandlingsforløpet. Samarbeidsmøtene tar utgangpunkt i den gravides behandlingsplan, eventuell individuell plan, og skal sikre koordinering av tiltakene som skal gjennomføres i forbindelse med behandlingen. Se også Sammen om mestring.
I de tilfeller et evalueringspunkt fører til store endringer i behandlingsplanen, bør tilbakemeldingen inneholde en oppsummering av evalueringen og endringer dette fører til. Det kan være tilfeller der det er behov for ny utredning.
For å sikre deltakelse, bør det tilrettelegges for både direkte møter og elektroniske møter.
Kommunen bør alltid være med på møter når den gravide mottar kommunale tjenester eller trenger kommunale tjenester. Fastlegen må involveres i dette samarbeidet. Andre aktuelle deltakere inkluderes etter behov.
Hvilke aktører som skal være med på samarbeidsmøtene vil variere avhengig av hvilke utfordringer den gravide har, og hvem hun har kontakt med. Antallet deltakere bør begrenses til det som er nødvendig. Man kan også invitere inn deltakere til enkelte av møtene. Dersom det ikke er ønskelig å gi alle deltakere i et møte all informasjon, kan møtet deles opp. Det er den gravide selv som bestemmer hvilken informasjon som kan deles.
Aktuelle deltakere kan være:
- Den gravide
- Partner eller annen støtteperson (f.eks. likeperson, erfaringskonsulent eller representant fra en brukerorganisasjon) dersom kvinnen ønsker det
- Den som utfører svangerskapskontrollene i kommunen (jordmor, fastlege)
- Fødepoliklinikk
- Spesialteam for gravide deltar hvis involvert
- NAV/rustjeneste /kommunal helse- og omsorgstjeneste deltar hvis de er involvert
- Behandler i TSB hvis kvinnen er i TSB-behandling
- Nyfødtavdelingen bør delta ved fødselsforberedende møte og ev senere møter ved behov
- Helsesøster kobles på i siste del av svangerskapet
- Barneverntjenesten deltar hvis den gravide samtykker og har etablert kontakt med tjenesten
- Andre deltakere ved behov (f.eks. familievernet, psykisk helsevern hvis kvinnen er innlagt der, somatisk sengepost hvis kvinnen er innlagt der)
Samarbeidsmøter som bør avholdes:
- Første samarbeidsmøte etter maks en uke hvis kvinnen er innlagt, maks to uker hvis poliklinisk oppfølging.
- Senere samarbeidsmøter (maks 6 uker mellom møtene):
- Fødselsforberedende møte (omtalt i kapittel 3)
- Siste samarbeidsmøte før fødsel (omtalt i kapittel 8)
Sist faglig oppdatert: 30. september 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2019). Samhandling i det nasjonale pasientforløpet [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 30. september 2022, lest 07. juni 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/gravide-og-rusmidler/behandling-og-oppfolging/samhandling-i-forlopet