4. Behandling av blærekreft

I dette avsnittet omtales behandling av kreft i blæren med opprinnelse i blærens slimhinne (urotheliale tumorer). Disse utgjør over 95 prosent av alle svulster i blæren. Retningslinjene er hentet fra Nasjonalt handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av blærekreft som finnes på Helsedirektoratets nettsider. Svulster av annen opprinnelse i blæren behandles etter nasjonalt handlingsprogram og ved sjeldne former etter beste dokumenterte praksis.

Pasienter med ikke-invasive svulster i blæren vil i rundt 85–90 prosent av tilfellene være ferdigbehandlet etter TUR-B (TransUrethral Reseksjon av Blære). Pasienten vil deretter følge et kontrollforløp med gjentatte cystoskopier og eventuelt skyllebehandlinger med cellegift for å forebygge tilbakefall. De resterende 10–15 prosent av pasientene med CIS (carcinoma in situ – flate kreftforstadier i slimhinnen) og Ta høygradige svulster, behandles primært med intravesikal skylling med BCG (Bacillus Calmette Guerin – tuberkulosevaksine). Noen få pasienter skal bare observeres.

Også pasienter som kun har overfladisk invasive svulster i bindevevet (cT1) kan være ferdigbehandlet uten radikal kirurgi. Det vil hos disse pasientene som regel være indisert med en ny planlagt TUR-B etter rundt 2–6 uker, samt skyllebehandling. Pasienter som har gjennomgått TUR-B, påbegynner behandling med mitomycin eller BCG rundt fire uker etter TUR-B. Tidligere start øker risiko for infeksjon og bivirkningene er betydelige.

Det antas at mer enn halvparten av pasientene med blærekreft ikke er ferdigbehandlet etter første TUR-B. De fleste vil kun trenge fornyet TUR-B på grunn av ikke-infiltrerende tilbakefall. Noen pasienter ved behandlingssvikt på BCG og pasienter med muskelinfiltrerende sykdom vil trenge radikal cystektomi, stråleterapi eller kjemoterapi. For en del av pasientene vil det ikke være mulig å tilby en potensiell kurativ behandling, men livsforlengende og lindrende behandling. Dette dreier seg om medikamentell behandling med cytostatika og/eller strålebehandling. Forøvrig vises det til handlingsprogrammet.

Komplikasjoner ved TUR-B

• Blæreperforasjon med nødvendig kortvarig kateterbehandling etter prosedyren eller åpen operasjon
• Postoperativ blødning med akutt fornyet transurethral operasjon for å stanse blødningen
• Blærebetennelse med behov for antibiotikabehandling

Komplikasjoner ved BCG-behandling

• Lokale cystittsymptomer i form av dysuri, pollakisuri og blod i urinen
• Generell sykdomsfølelse
• Influensalignende symptomer på behandlingsdagen
• Temperatur > 38,5 ses hos de fleste etter 2–3 behandlinger

Symptomene forsvinner spontant etter et par døgn, men kan i noen tilfeller nødvendiggjøre innleggelse i sykehus.

Komplikasjoner ved Mitomycin intravesikalt

• Svie ved vannlating og hyppig vannlating, går som regel over i løpet av 1–2 dager
• Utslett i håndflatene og omkring kjønnsorganene

Komplikasjoner ved cystektomi

• Mortaliteten ved inngrepet er under to prosent
• Rundt 70 prosent av komplikasjonene er knyttet til urinavledningen
• Mer enn halvparten av pasientene opplever komplikasjoner, mest vanlig er infeksjoner som kan behandles medikamentelt
• Reoperasjon kan være nødvendig i det postoperative forløp og ved senfølger og problemer med urinavledningen
• Senfølger kan være metaboliske eller funksjonelle problemer. Reoperasjon kan bli nødvendig
• Komplikasjoner og senfølger avhenger delvis av type urinavledning. Spesifikt for urostomi er blant annet lekkasje, bandasjeringsproblemer, parastomihernie og hudproblemer. Spesifikt for neoblære er blant annet retensjon, striktur ved urethra-anastomosen og inkontinens
• En stor andel av pasientene opplever problemer med tretthet, ernæring, seksualitet og endret kroppsbilde i det postoperative forløp

Komplikasjoner ved stråleterapi

• Svie ved vannlatning
• Hyppig vannlatning
• Smerter i blæren
• Irritasjon i endetarmen
• Diare
• Magesmerter
• Problemer med å holde på avføringen
• Rødme av huden
• Kvalme
• Tretthet og vekttap

Bivirkningene oppstår tidligst en til to uker etter start av stråleterapi og avtar som oftest to til fire uker etter avsluttet behandling. Bivirkningene kan som regel behandles tilfredsstillende med medisiner.

Komplikasjoner ved kjemoterapi

• Trettet
• Nedsatt appetitt
• Nedsatt immunforsvar
• Påvirkning av antall av blodplater
• Hårtap
• Påvirkning av følenerver
• Påvirkning av nyrefunksjon

De første dager etter kjemoterapibehandling er pasienten som regel påvirket av behandlingen. I den resterende tiden mellom behandlingene er plagene for mange mindre og de kan leve tilnærmet som normalt.

TUR-kirurgi skal foregå i avdeling hvor det også er pleiekompetanse på postoperativt skyllekateter og instillasjonsbehandling.

Radikal cystektomi med urinavledning er et omfattende kirurgisk inngrep med >60 prosent mindre alvorlige og >15 prosent mer alvorlige komplikasjoner. Inngrepet stiller derfor strenge krav til tverrfaglig kompetanse med kliniske spesialister, uroterapeut, stomisykepleier og fysioterapeut, samt skriftlige prosedyrer og rutiner. Det vil også tidvis være behov for samarbeidende medisinske spesialiteter, blant annet infeksjonsmedisin, intervensjonsradiologi og intensivmedisin.

Pårørendes behov for informasjon skal også imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes.

Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering og oppfølging så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen.

Rehabilitering etter cystektomi foregår i all hovedsak i hjemmet og i primærhelsetjenesten.

Når alle undersøkelsessvar foreligger og disse er vurdert, skal det gjennomføres en samtale med pasienten og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbudet, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet, og pasientens livssituasjon, eventuell engstelse, ressurser, behov og ønsker avdekkes. Pasienten oppfordres til å ha en pårørende/ledsager med til samtalen.

Radikal kirurgi ved blærekreft er omfattende behandling med potensielt store livskvalitetsmessige konsekvenser, blant annet fare for lekkasje, impotens og endret kroppsbilde. Dette må veies mot belastning ved langvarig oppfølging og risiko for progresjon av sykdommen under konservativ oppfølging. Grundig informasjon og god dialog med pasienten er derfor vesentlig ved valg av behandling, særlig der det ikke er påvist muskelinfiltrasjon, men progresjonsrisiko er klart økt.

Pasienten tilbys også en samtale med en behovskartlegging som går utover selve kreftbehandlingen, jf. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. 

Behandling med TUR-B bør skje i avdeling med spesialist i urologi, og knyttet til et tverrfaglig team med nødvendige spesialister innen patologi og radiologi.

Endelig beslutning om radikal behandling krever at det i MDT-møtet også inngår onkolog i tillegg til urolog, radiolog, patolog og forløpskoordinator.

Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Ved overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes:

Kode for kirurgisk behandling benyttes ved radikal kirurgisk primærbehandling, enten dette er TUR-B eller cystektomi.

Dersom pakkeforløp avbrytes ved at pasienten ikke ønsker ytterligere utredning eller behandling/utredning eller behandling ønskes i utlandet eller ved privat klinikk (når denne ikke er en definert del av pakkeforløpet)/eller ved død skal avdelingen registrere:

Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for blærekreft avbrytes.