Personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning.
Basal utredning ved mistanke om demens bør utføres av pasientens fastlege, alternativt av sykehjemslegen hvis pasienten bor på sykehjem. Ved behov kan kommunale tverrfaglige team eller kommunal koordinator involveres i utredningen. Er legen i tvil bør legen søke veiledning, eller i samråd med pasienten og/eller pårørende, henvise pasienten videre til spesialisthelsetjenesten. Tilfeller der fastlege bør henvise videre til spesialisthelsetjenesten kan være:
- personer med kompliserte/atypiske tilfeller av kognitiv svikt
- yngre personer, se kapittel "Grupper som kan ha særlige behov"
- personer med utviklingshemning, se kapittel "Grupper som kan ha særlige behov"
- personer med minoritetsbakgrunn der språk, utdanningsnivå og/eller kultur er en barriere i utredningen, se kapittel "Grupper som kan ha særlige behov"
- personer med samisk kulturbakgrunn der språk, utdanningsnivå og/eller kultur er en barriere i utredningen, se kapittel "Grupper som kan ha særlige behov"
- personer med alvorlige atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens
- andre særlig kompliserte tilfeller (for eksempel ved kompliserte komorbide somatiske og/eller psykiske lidelser og/eller nettverksproblemer samt juridiske og/eller etiske konflikter)
Se Nasjonal faglig retningslinje om demens for mer utfyllende informasjon om demens.
Demens er ikke en enkeltsykdom, men et syndrom som er et resultat av ulike sykdommer eller skader i hjernen. Symptomene må ha oppstått på grunn av en spesifikk hjernesykdom eller hjerneskade og de må være kroniske. I de fleste tilfeller er de progredierende, det vil si at symptomene blir mer og mer uttalte med tiden (Helsedirektoratet, 2017).
Forekomsten av demens stiger med høyere alder. I aldersgruppen 65-69 år er forekomsten estimert til 2.6%, mens tilsvarende tall i aldersgruppen 90 år og eldre er 43.1 % (Prince et al., 2013). Demografiske endringer med flere eldre gjør at antallet personer med demens vil øke betydelig selv om nye undersøkelser viser at økningen kanskje ikke blir så stor som tidligere antatt (Matthews et al., 2013). Den vanligste typen demens av Alzheimers type (DAT), som utgjør omkring 60 % av tilfellene. Andre, relativt vanlige demenstyper, er vaskulær demens, demens med lewylegemer, demens ved Parkinsons sykdom, frontotemporal demens og alkoholrelatert demens.
Referanser
Helsedirektoratet. (2017). Demens. In Nasjonal faglig retningslinje om demens. Retrieved from https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-om-demens
Matthews, F. E., Arthur, A., Barnes, L. E., Bond, J., Jagger, C., Robinson, L., . . . Ageing, C. (2013). A two-decade comparison of prevalence of dementia in individuals aged 65 years and older from three geographical areas of England: results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II. Lancet, 382(9902), 1405-1412. doi:10.1016/S0140-6736(13)61570-6
Prince, M., Bryce, R., Albanese, E., Wimo, A., Ribeiro, W., & Ferri, C. P. (2013). The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimers Dement, 9(1), 63-75.
Virksomheten skal tilby miljømessige og psykososiale tiltak basert på personsentrert omsorg og behandling som førstevalg ved forekomst av atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens (APSD).
For anbefalinger om legemiddelbehandling av demenssykdommer, se Nasjonal faglige retningslinje om demens.
Dette avsnittet omtaler behandling av atferdsmessige og psykologiske symptomer (APSD) som depresjon, angst, agitasjon og aggresjon som kan oppstå hos personer med demens.
Psykososiale tiltak bør forsøkes før legemiddel behandling når nevropsykiatriske komplikasjoner oppstår hos personer med demens. Miljøtiltak skal alltid være prøvd før legemiddelbehandling for atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens. Helse- og omsorgspersonell skal legge til rette for at personen med demens sine individuelle rettigheter, preferanser og behov, ivaretas gjennom personsentrert omsorg og behandling. I tillegg skal pasienten så langt det er mulig være undersøkt somatisk, innbefattet en legemiddelgjennomgang for å utelukke delirium og somatiske årsaker til symptomene.
For legemiddelbehandling av APSD ved demens gir retningslinjen kun noen få råd. I klinisk praksis er det et betydelig antall ulike legemiddelgrupper som brukes (antidepressiver, antipsykotika, benzodiazepiner, antiepileptika, kolinesterasehemmere) selv om dokumentasjon for effekt eller indikasjon ofte er svært svak eller fraværende. Det er en klar risiko for at bruk av flere legemidler samtidig gir økt sårbarhet for bivirkninger og skadelig samspill mellom legemidlene i perioder der personer med demens og APSD utgjør en omsorgsmessig utfordring i hjemmet eller sykehjemmet. Dette øker risiko for komplikasjoner og skade i form av forverring av kognitiv svikt og de nevropsykiatriske symptomene, samt risiko for fall.
Legemiddelbehandling av APSD bør først iverksettes når psykososiale tiltak har vært tilstrekkelig forsøkt. I demensretningslinjen nevnes Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved demens (TID) som et eksempel på en modell som kan anvendes før en vurderer bruk av psykofarmaka ved APSD i sykehjem (Lichtwarck et al., 2018; Lichtwarck, Tverå, & Røen, 2015).
Ved psykose, agitasjon eller aggresjon hos pasienter med moderat til alvorlig demens av Alzheimer eller vaskulær type eller blandet Alzheimer og vaskulær demens, der psykososiale tiltak ikke har ført fram, kan risperidon forsøkes når symptombelastningen er alvorlig. For pasienter med Lewy-legeme eller Parkinson-demens foreslås klozapin fordi pasienter med disse to demensformene kan være særskilt følsomme for bivirkninger av antipsykotika, (Helsedirektoratet, 2017a). Ved behandling med antipsykotika bør legemiddelet prøveseponeres etter 6-12 uker.
Behandling med antipsykotika hos pasienter med demens er assosiert med økt risiko for cerebrovaskulære hendelser og død, og bør så langt som mulig unngås (Ballard & Howard, 2006; Helsedirektoratet, 2013, 2017a).
Personer med demens og samtidig depresjon kan tilbys antidepressiver sammen med psykososiale tiltak. Dokumentasjonen for effekt av antidepressiver ved demens og depresjon er svak og sprikende (Nelson, Delucchi, & Schneider, 2008; Nelson & Devanand, 2011; Sepehry, Lee, Hsiung, Beattie, & Jacova, 2012). Ved alvorlig depresjon hos pasienter med demens, der andre tiltak ikke har ført fram, kan elektrokonvulsiv behandling vurderes (Helsedirektoratet, 2017b).
Legemiddelbehandling som startes for et symptom bør seponeres etter en viss tid, for eksempel to til tre måneder, dersom tiltaket ikke har gitt ønsket effekt. Drøfting med, eller innleggelse i, spesialisthelsetjenesten kan være nødvendig. Ved sterk aggresjon og uro risikerer pasienten å bli «svingdørspasient» i psykisk helsevern. Dette vil kunne innebære en ytterlig risiko for at bruk av flere legemidler samtidig gir økt sårbarhet for bivirkninger og skadelig samspill mellom legemidlene. Opprettelse av Individuell Plan med flere aktører som vil utgjøre et sikkerhetsnett for pasienten.
Referanser
Ballard, C., & Howard, R. (2006). Neuroleptic drugs in dementia: benefits and harm. Nat Rev Neurosci, 7(6), 492-500.
Helsedirektoratet. (2013). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. In Nasjonale faglige retningslinjer / Helsedirektoratet.
Helsedirektoratet. (2017a). Demens. In Nasjonal faglig retningslinje om demens. Retrieved from https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens
Helsedirektoratet (Ed.) (2017b). Elektrokonvulsiv behandling (ECT): Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling - ECT. Oslo: Helsedirektoratet.
Lichtwarck, B., Selbaek, G., Kirkevold, Ø., Rokstad, A. M., Benth, J. S., Lindstrøm, J. C., & Bergh, S. (2018). Targeted Interdisciplinary Model for Evaluation and Treatment of Neuropsychiatric Symptoms: A Cluster Randomized Controlled Trial. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 26(1), 25-38. doi:https://doi.org/10.1016/j.jagp.2017.05.015
Lichtwarck, B., Tverå, A.-M., & Røen, I. (2015). TID Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens - Manual 2.utgave. Retrieved from www.tidmodell.no
Nelson, J. C., Delucchi, K., & Schneider, L. S. (2008). Efficacy of second generation antidepressants in late-life depression: a meta-analysis of the evidence. Am J Geriatr Psychiatry, 16(7), 558-567. doi:10.1097/JGP.0b013e3181693288
Nelson, J. C., & Devanand, D. P. (2011). A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled antidepressant studies in people with depression and dementia. J Am Geriatr Soc, 59(4), 577-585. doi:10.1111/j.1532-5415.2011.03355.x
Sepehry, A. A., Lee, P. E., Hsiung, G. Y., Beattie, B. L., & Jacova, C. (2012). Effect of selective serotonin reuptake inhibitors in Alzheimer's disease with comorbid depression: a meta-analysis of depression and cognitive outcomes. Drugs Aging, 29(10), 793-806. doi:10.1007/s40266-012-0012-5
Lege har et hovedansvar for å sikre utredning og medisinsk oppfølging. I tillegg kan kommunen organisere deler av tjenestene som tverrfaglig team / koordinator som bistår lege i utredning og legger til rette for at oppfølging i hjemmet tilbys etter demensdiagnose er satt.
Kommunen skal tilby koordinator til personer med demens med behov for langvarige koordinerte tjenester. Kommuner kan ha egne tverrfaglige team eller demenskoordinator som del av sitt tilbud til personer med demens og deres pårørende. Kommunens virksomheter skal motivere og legge til rette for fysisk aktivitet og legge til rette for psykososiale aktiviteter som tar utgangspunkt i personen med demens sine egne interesser, preferanser og funksjonsnivå (Helsedirektoratet, 2017).
Referanser
Helsedirektoratet. (2017). Demens. In Nasjonal faglig retningslinje om demens. Retrieved from https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens