6. Legemiddelbehandling av smerte
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Smerte er et av de vanligste symptomene i livets sluttfase, selv om ikke alle pasienter opplever dette. I behandlingen av den døende pasienten må det totale smertebildet og sannsynlige årsaker til smerte vurderes.
Både fysiske og psykiske plager, samt sosiale, økonomiske, eksistensielle, åndelige og religiøse bekymringer kan påvirke smerteopplevelsen.
Vurder alltid:
- ulike tiltak for å lindre smerte, i tillegg til eller i stedet for smertestillende legemidler.
- bakenforliggende årsak, og fordeler og ulemper med de ulike behandlingsalternativene og om det er hensiktsmessig å sette disse i verk i denne fasen av livet. Et eksempel på en tilstand som er enkel å behandle kan være urinretensjon som behandles med blærekateter.
Den kliniske observasjonen er en viktig del av karleggingen av det totale smertebildet. I tillegg brukes ulike symptomkartleggingsverktøy
- ESAS er et kartleggingsverktøy som er i utstrakt bruk. Det betinger imidlertid at pasienten er i stand til å samarbeide.
- ESAS sekundærobservasjonsskjema brukes av helsepersonell for å vurdere symptomer til en pasient som har vanskelig for å kommunisere.
- Kroppskart til smertekartlegging kan brukes for å angi smerteområde og -utvikling.
Bruk hensiktsmessige og systematiske metoder også hos pasienter som ikke er i stand til å samarbeide ved smertekartleggingen, eksempelvis MOBID-2 og Doloplus 2 ved kognitiv svikt.
Det er nødvendig å kartlegge pasientens totale smertebilde da det kan være sammensatt og ha ulike årsaker.
Referanser
ESAS – Edmonton Symptom Assessment System. (2018). [nettdokument]. Oslo: Oslo universitetssykehus. Hentet 4. juli 2018, fra http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/esas-edmonton-symptom-assessment-system--260510
ESAS sekundærobservasjonsskjema: Registrering av problem. (2018). [nettdokument]. Bergen: Kompetansesenter i lindrande behandling Helseregion Vest. Hentet 25. mai 2018, fra https://helse-bergen.no/kompetansesenter-i-lindrande-behandling/palliasjon-verktoy-for-helsepersonell/esas-symptomregistrering
Care of dying adults in the last days of life. (2015). (Clinical guideline NG31). London: National institute for health and care excellence. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng31/chapter/Recommendations
DOLOPLUS – 2. (s.a.). [nettdokument]. Erdal: NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus AS. Hentet 25. mai 2018, fra http://www.olaviken.no/default.asp?k=5&id=131&aid=533
MOBID 2 - Mobilisation - Observation - Behaviour - Intensity – Dementia. (s.a.). Oslo: Universitetet i Bergen. Hentet fra http://www.helsebiblioteket.no/psykisk-helse/skaringsverktoy/mobid-2-mobilisation-observation-behaviour-intensity-dementia
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. (2015). (IS-2285). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/palliasjon-i-kreftomsorge-handlingsprogram
Norsk legemiddelhåndbok. (19. januar 2018). [nettdokument]. Oslo: Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok. Hentet 23. mai 2018, frahttp://legemiddelhandboka.no/
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Vanlige prinsipper for smertebehandling følges ved smertebehandling i livets sluttfase. Start med lavest mulig effektive dose, og titrere dose i henhold til klinisk respons. Opioidholdige legemidler gitt subkutant er et godt alternativ hvis pasienter i livets siste fase ikke kan behandles oralt eller transdermalt.
Smertebehandling i livets sluttfase følger prinsippene i WHOs smertetrapp. Kapittelet om smertebehandling i palliasjon i Norsk legemiddelhåndbok er utformet på bakgrunn av smertebehandling hos kreftpasienter, men vil i stor grad være overførbart til andre pasienter i livets sluttfase. Se også generelle behandlingsprinsipper i Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen.
Vanlige prinsipper for smertebehandling følges ved smertebehandling i livets sluttfase. Start med lavest mulig effektive dose, og titrere dose i henhold til klinisk respons.
Prinsipper for smertebehandling av palliative pasienter:
- Ikke-opioidholdige analgetika kan ha effekt mot smerter. Ved sterke smerter brukes opioider i ulik administrasjonsform. Se rådet «Administrasjonsform for symptomlindrende behandling i livets sluttfase må vurderes ut fra pasientens allmenntilstand, svelgefunksjon og ønsker».
- Opioider gitt subkutant foretrekkes hvis pasienten ikke kan behandles oralt eller transdermalt. Det er lang klinisk erfaring, tilgjengelighet og enkel dosering med morfin. Tilsvarende sterke opioider som oksykodon og hydromorfon kan også brukes. Morfindosen gitt subkutant tilsvarer 1/3 (kan variere fra 15-50 %) av oral dose. Behovsdose er 1/10 til 1/6 av døgndose.
- I det store flertall av aktuelle situasjoner vil legemidler gitt subkutant være et fullgodt tilbud. Ved akutt smerteforverring vil morfin gitt intravenøst ha kortere anslagstid enn gitt subkutant. Dosen kan titreres til effekt med repeterte intravenøse doser.
- Redusert nyrefunksjon kan gi akkumulering av aktive morfinmetabolitter og behov for dosereduksjon eller bytte til et annet opioid.
- Se doseringsforslag i Norsk legemiddelhåndbok om lindring av plagsomme symptomer hos den døende pasient.
- Behandlende lege bør søke råd hos kollega med kompetanse i palliasjon om pasienten ikke blir smertelindret, eller hvis uønskede bivirkninger oppstår.
- I helt spesielle tilfeller hvor man ikke oppnår smertestillende effekt henvises det til Retningslinjer for lindrende sedering i livets sluttfase.
Hvis smerte identifiseres skal dette behandles så raskt og effektivt som mulig fordi opplevelsen av sterk smerte kan være så dominerende at den reduserer pasientens livskvalitet betydelig.
Pasient og brukerrettighetsloven § 3-1: Pasientens eller brukerens rett til medvirkning.
Helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet: «Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig».
Referanser
Care of dying adults in the last days of life. (2015). (Clinical guideline NG31). London: National institute for health and care excellence. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng31/chapter/Recommendations
Kaasa, S. & Loge, J. H. (red.). (2016). Palliasjon. Nordisk lærebok (3. utg.). Oslo: Gyldendal.
Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). (1999). LOV-1999-07-02-64. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64
Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). (1999) LOV-1999-07-02-63. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63
Norsk legemiddelhåndbok. (19. januar 2018). [nettdokument]. Oslo: Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok. Hentet 23. mai 2018, fra https://www.legemiddelhandboka.no/
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. (2015). (IS-2285). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet frahttps://helsedirektoratet.no/retningslinjer/palliasjon-i-kreftomsorgen-handlingsprogram
Retningslinjer for lindrende sedering i livets sluttfase. (2014). Oslo: Legeforeningen. Hentet fra http://legeforeningen.no/Emner/Andre-emner/Publikasjoner/Retningslinjer/Retningslinjer-for-lindrende-sedering-i-livets-sluttfase-2014/
Sist faglig oppdatert: 18. september 2018