9. Legemiddelbehandling av angst, uro og delirium
Sannsynlige årsaker til angst, uro, delirium eller forvirring i livets sluttfase vurderes. Psykososiale faktorer, legemiddelbivirkninger, infeksjoner eller metabolske årsaker kan spille en rolle. Vær oppmerksom på at uro noen ganger kan skyldes ubehandlede symptomer, som for eksempel smerter, urinretensjon eller obstipasjon. Årsaksrettet behandling må veies opp mot ulempene dette kan medføre i livets sluttfase.
Eksterne faktorer som manglende kontinuitet, utskiftninger i personalet eller endringer i behandlingssted kan påvirke pasienten. Tiltak som stabilitet og trygge rammer kan bidra til å bedre situasjonen frem til livet slutt.
Pasient og pårørende inkluderes i denne prosessen i den grad dette er hensiktsmessig og mulig.
Angst, uro og delirium i livets sluttfase vil kunne oppleves som ubehagelig og skremmende både for pasient og pårørende. Lindring av pasientens symptomer vil gi ro og mulighet til bedre samvær mellom pasient og pårørende, noe som også er av betydning for pårørende som skal leve videre med minnene om den siste tiden med pasientene.
Referanser
Care of dying adults in the last days of life. (2015). (Clinical guideline NG31). London: National institute for health and care excellence. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng31/chapter/Recommendations
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. (2015). (IS-2285). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/palliasjon-i-kreftomsorgen-handlingsprogram
Norsk legemiddelhåndbok. (19. januar 2018). [nettdokument]. Oslo: Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok. Hentet 23. mai 2018, fra http://legemiddelhandboka.no/
Vurder å behandle pasienten med et benzodiazepin når ikke-medikamentelle tiltak ikke er tilstrekkelig for å dempe angst og uro i livets sluttfase.
Legemidler med kort anslagstid og kort halveringstid gir raskest effekt og enklest monitorering, se Norsk legemiddelhåndbok. Et parenteralt alternativ kan være midazolam som kan gis subkutant.
Midazolam er godkjent som et sedativum til bruk ved anestesi og brukes i palliasjon utenfor godkjent indikasjon. Legemiddelet er mye brukt i livets sluttfase på grunn av god effekt, kort halveringstid og mulighet for parenteral administrasjon. Medikamentet gis initialt i lave doser og kan titreres til oppnådd effekt. Midazolam kan også gis som kontinuerlig infusjon gjennom en pumpe.
Risiko for overdosering og bivirkninger gjør at det må være etablert gode rutiner for observasjon av pasienten. Det må vises spesiell varsomhet når legemiddelet gis til skrøpelige og eldre både når det gjelder initial behandling og døgndose. Ved lave effektive doser kan pasienten samtidig være våken og bevisst. Ved sedativ effekt må man være oppmerksom på at andre symptomer kan maskeres/ikke kommer til syne.
Norsk legemiddelhåndbok gir praktiske behandlingsråd og doseringsforslag om lindring av plagsomme symptomer hos den døende pasient.
Det er lite tilgjengelig forskning på behandling av angst og uro i livets sluttfase. Evidensgrunnlaget er svakt. Nasjonalt og internasjonalt er det konsensus om at midazolam kan være et aktuelt legemiddel i behandling av angst og uro for døende pasienter.
Helsedirektoratet har gitt en anbefaling om bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon hvor det blant annet står «Bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon eller uten markedsføringstillatelse er ikke særskilt regulert, men det påhviler rekvirerende lege et særskilt ansvar ved slik bruk».
I den kommunale helse- og omsorgstjenesten og på sykehus, spesielt utenfor de palliative miljøene, kan det være varierende grad av kompetanse hos helsepersonell om legemidler som benyttes hos døende pasienter, deriblant midazolam. I helsetjenestene hvor det gis lindrende behandling til døende skal det være etablert gode rutiner for opplæring om og forsvarlig bruk av legemiddelet (Helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet).
Referanser
Care of dying adults in the last days of life. (2015). (Clinical guideline NG31). London: National institute for health and care excellence. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng31/chapter/Recommendations
Cherny, N., Fallon, M., Kaasa, S., Portenoy, R. K., Currow D. C. (red.). (2015). Oxford Textbook of Palliative Medicine. (5. utg.). Storbritannia: Oxford University Press.
Kaasa, S. & Loge, J. H. (red.). (2016). Palliasjon. Nordisk lærebok (3. utg.). Oslo: Gyldendal.
Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). (1999). LOV-1999-07-02-64. Hentet fra
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen.(2015). (IS-2285). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/palliasjon-i-kreftomsorgen-handlingsprogram
Norsk legemiddelhåndbok. (19. januar 2018). [nettdokument]. Oslo: Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok. Hentet 23. mai 2018, fra http://legemiddelhandboka.no/
Rekvireringsrett av sentralstimulerende legemidler. (2017). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/tema/legemidler/rekvirering-av-legemidler
Vurder å forsøke et antipsykotikum som for eksempel haloperidol som behandling for delirium eller uro i livets sluttfase.
Norsk legemiddelhåndbok: Doseringsforslag om lindring av plagsomme symptomer hos den døende pasient.
Haloperidol sin rolle i behandlingen av delirium tidligere i sykdomsforløpet diskuteres internasjonalt (Agar et al.). Hos pasienter som er spesielt sensitive for dopaminblokade (for eksempel ved Parkinsons sykdom og lewylegemedemens) kan blant annet plagsomme ekstrapyramidale bivirkninger oppstå og et benzodiazepinpreparat kan da forsøkes. Ved delirium hvor det er grunn til å anta at alkoholabstinens er en medvirkende årsak bør man på grunn av senket krampeterskel ved bruk av antipsykotika i stedet vurdere et benzodiazpinpreparat.
Haloperidol har i mange år vært ansett som behandling for delirium i palliativ medisin og angis fortsatt som førstevalg i mange internasjonale retningslinjer.
Referanser
Agar, M.R., Lawlor, P.G., Quinn, S., Draper, B., Caplan, G.A., Rowett, D., . . . Currow, D.C. (2017). Efficacy of oral risperidone, haloperidol, or placebo for symptoms of delirium among patients in palliative care: A randomized clinical trial. JAMA Intern Med., 1;177(1):34-42. Hentet fra https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27918778
Care of dying adults in the last days of life. (2015). (Clinical guideline NG31). London: National institute for health and care excellence. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng31/chapter/Recommendations
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. (2015). (IS-2285). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/palliasjon-i-kreftomsorgen-handlingsprogram
Norsk legemiddelhåndbok. (19. januar 2018). [nettdokument]. Oslo: Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok. Hentet 23. mai 2018, fra http://legemiddelhandboka.no/
Sist faglig oppdatert: 18. september 2018