Alle publikasjoner

Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten

Forsiden av publikasjon: Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten
  • Tema: Psykisk helsevern, Nasjonale retningslinjer
  • Kategori: Nasjonale faglige retningslinjerUtgiver:Helsedirektoratet
    Ansvarlig avdeling:psykisk helsevern og rus
    År:2009Antall sider:111
  • IS-nummer: IS-1561
Målgruppe: Helsepersonell
Retningslinjen omfatter anbefalinger om diagnostisering og behandling av depresjon både i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, for voksne pasienter over 18 år.
Retningslinjen gjelder for alt helsepersonell som møter personer med depresjon og deres pårørende, spesielt fastleger og psykisk helsearbeidere i primærhelsetjenesten og behandlere i psykisk helsevern. Dette inkluderer et bredt spekter av helseprofesjoner involvert i henvisning, diagnostisering og behandling av pasienter med depresjon, som psykologer, leger, sykepleiere, vernepleiere, fysioterapeuter, sosionomer, ergoterapeuter etc.
 

Retningslinjens overordnede mål er å bidra til:

  • Økt oppdagelse og riktig diagnostisering av depressive tilstander
  • Økt vektlegging av assistert selvhjelp (guided self-help) og sosiale og yrkesrettede tiltak i behandlingen ved depressive tilstander
  • Styrket evidensbasert psykologisk praksis i behandling av depresjon
  • Rett bruk av medikamentell behandling ved depressive tilstander

 

Målet med behandling av depresjon skal være frihet fra depressive symptomer samt å hjelpe pasienten til å vinne tilbake full funksjon sosialt og yrkesmessig. Dette målet kan oppnås for det store flertallet av pasientene om tilgjengelige behandlingsmuligheter utnyttes fullt ut.
 

Sentrale anbefalinger

Prinsipper som gjelder all behandling av depresjon

  • Ved all behandling er en god terapeutisk allianse viktig for å sikre godt utbytte av behandlingen (A).
  • Pasienter og eventuelt pårørende skal motta god informasjon om depresjon, tilstanden, forløpet og behandlingen. Man skal ta hensyn til pasientens egne ønsker og resultater fra tidligere behandling når behandlingsmetode skal velges (GP).
  • Langvarig fravær fra arbeidsplassen reduserer sannsynligheten for å vende tilbake til arbeidet. I kombinasjon med behandling vil mange ha behov for yrkesrettede tiltak og tilrettelegging av arbeidsbetingelsene (GP).
  • Ved valg av behandlingsmetode skal det tas hensyn til pasientens rett til å medvirke til helsehjelp. Videre bør evidensen for metodens effekt og pasientens eventuelle tidligere erfaringer med behandling tas med i vurderingen (C).​

Kartlegging og utredning av depresjon

  • Rutinemessig kartlegging for å identifisere depresjon bør rettes mot de risikogrupper som er beskrevet i dette kapitlet, da det kan bedre utfallet av depresjonen (B).
    • Slik kartlegging bør omfatte minst to spørsmål som gjelder humør og interesser: «Har du de siste par uker kjent deg nedfor, deprimert og ofte følt at alt var håpløst?» og «Har du de siste par uker ofte følt at du ikke interesserer deg for eller gleder deg over det du gjør?» (B).
  • Kartlegging av depresjon bør omfatte pasientens aktuelle situasjon og funksjonsnivå, sosiale, yrkesmessige og materielle vansker, tidligere episoder med depresjon, psykiske lidelser i familien, somatiske lidelser, andre psykiske lidelser og rusmiddelproblemer samt pasientens personlige ressurser og støtte fra pårørende, venner og arbeidskolleger (C).
    • Depresjon kan være en direkte fysiologisk følge av somatisk sykdom, bivirkninger av medikamenter eller forårsaket av rusmidler. Slike forhold bør også utredes (C).
  • Det anbefales bruk av de standardiserte hjelpemidlene MADRS eller BDI-II for vurdering av depresjonsnivå, og som hjelpemiddel til å følge opp en behandling (B).
  • Man bør alltid spørre pasienter med depresjon om de har selvmordstanker. Når en pasient i primærhelsetjenesten vurderes å være akutt suicidal, skal han eller hun henvises til psykisk helsevern umiddelbart (C).

Voksne med mild depresjon

  • Førstevalg av tiltak ved milde former for depresjon skal normalt være rådgivning og psykologisk intervensjon. Antidepressiver anbefales her ikke som initial behandlingsform (B). 
    • Begynn med ikke-medikamentell behandling, som råd mot søvnproblemer, angstmestring og oppfordring til fysisk aktivitet, eventuelt enkle psykologiske intervensjoner som strukturerte problemløsningsteknikker (C).
    • Man bør vurdere å anbefale et assistert selvhjelpsprogram, med selvhjelpslitteratur eller nettbaserte programmer basert på prinsipper fra kognitiv atferdsterapi. Det er her en fordel med en begrenset oppfølging fra helsepersonell (B).
    • Man bør vurdere rådgivning i forhold til problemløsning i hverdagen, kortvarig kognitiv terapi/rådgivning eller interpersonlig terapi/rådgivning, med seks til åtte behandlinger over en periode på 10 til 12 uker (B).
  • Antidepressiver bør vurderes når depresjonen ikke responderer på ikkemedikamentelle tiltak og pasienten er motivert for medikamentell behandling, og hos pasienter som tidligere har hatt moderate og alvorlige depresjoner (C).

Voksne med moderat til alvorlig depresjon

  • Strukturert psykologisk behandling bør alltid tilbys pasienter som ikke mottar, eller som ikke ønsker, behandling med antidepressiver.
    • Tilbudet bør typisk være fra 16 til 20 behandlinger over en periode på seks til ni måneder. Når depresjon er komorbid med andre psykiske problemer, vil det ofte være behov for lengre tids behandling (B).
  • Parterapi kan vurderes for pasienter med depresjon som har en fast partner og der det forekommer samlivsproblemer. Behandlingen bør inkludere informasjon om depresjon og hvordan den kan forstås og mestres, i tråd med prinsippene som tidligere er beskrevet for individuell psykologisk behandling for depresjon (B).
  • Strukturert psykologisk behandling bør vurderes som et supplement eller alternativ for pasienter som ikke har hatt tilfredsstillende respons på andre behandlingsmetoder, for eksempel antidepressiver og kortvarig psykologisk intervensjon (B).
    • For pasienter med alvorlig depresjon som påbegynner strukturert psykologisk behandling, bør man sørge for to behandlinger per uke den første behandlingsmåneden (C).
  • Ved alvorlig depresjon bør man kombinere strukturert psykologisk behandling med bruk av antidepressiver (B).
  • I samråd med pasienten bør det vurderes om nærmeste pårørende regelmessig får et tilbud om å være med på en konsultasjon (GP).

Tilbakevendende depresjon

  • Ved tilbakevendende depresjon kan både strukturert psykologisk behandling og antidepressiver som vedlikeholdsmedikasjon bidra til å redusere risikoen for tilbakefall (A).
  • Pasienter som har hatt to eller flere depressive episoder i nær fortid, og som har opplevd et betydelig funksjonstap under disse episodene, bør anbefales å fortsette med antidepressiver i minimum to år (B).
    • Pasienter i vedlikeholdsbehandling bør reevalueres med hensyn til behovet for medikamentell behandling. Det bør her tas hensyn til om det er komorbide psykiske lidelser og andre risikofaktorer som kan påvirke avgjørelsen om å fortsette vedlikeholdsbehandlingen i mer enn to år (GP).
    • Doseringen av et antidepressiv brukt for å forebygge tilbakefall bør holdes på nivået der den akutte behandlingen var effektiv (C).
  • Pasienter som har hatt flere episoder av depresjon og som har hatt god respons på behandling med antidepressiver med litium som tilleggsmedikasjon, bør fortsette med denne kombinasjonen i minst seks måneder (B).
    • Når et medikament skal seponeres hos en pasient som tar et antidepressiv med litium som tilleggsmedikasjon, bør litium seponeres fremfor antidepressivet (C).
    • Litium anbefales ikke som eneste medikament for å forebygge tilbakevendende depresjon hos pasienter med tidligere tilbakefall (C).
  • Strukturert psykologisk behandling bør vurderes for pasienter med tilbakevendende depresjon som har hatt tilbakefall til tross for behandling med antidepressiver, eller som tidligere har hatt dårlig eller begrenset utbytte av andre intervensjoner eller som selv foretrekker psykologisk intervensjon (B).
  • I samråd med pasienten bør en drøfte behovet for livstilsendringer, som regelmessig fysisk aktivitet, normalisering av døgnrytme, regelmessige måltider og begrenset inntak av rusmidler (GP).
  • Psykoedukasjon med tilrettelagt informasjon i gruppe kan vurderes som et supplement til annen behandling for pasienter med tilbakevendende depresjoner og eventuelt deres pårørende (GP).

Dystymi og kronisk depresjon

  • Pasienter med kronisk depresjon eller dystymi bør tilbys en kombinasjon av strukturert psykologisk behandling og antidepressiver (A).
  • Bruk av antidepressiver vil normalt medføre observerbare og subjektive endringer i løpet av de første ukene selv om markert bedring kan ta noe lengre tid. Hvis det ikke er endring av stemningsleiet i løpet av de seks første ukene, bør behandlingen revurderes (C).
  • Sosial kontakt er viktig for personer med kronisk depresjon. Ved behov kan en tilby slik kontakt i form av regelmessige møter med frivillige som har fått opplæring i dette, for eksempel fra frivillighetssentralen, besøkstjenesten til Røde Kors og pasienthjelperne til Mental Helse Norge. Kontakten bør finne sted minst én gang i uken i to til seks måneder (C).
  • Hvis pasienten har mistet jobben eller trukket seg tilbake fra andre sosiale aktiviteter over lengre tid, bør man vurdere et rehabiliteringsprogram rettet mot disse problemene (C).

Elektrokonvulsiv behandling ved depresjon hos voksne

  • ECT har dokumentert effekt og er et alternativ når egnede forsøk med andre behandlingsformer har vist seg ineffektive (A)
  • Etter behandlingen skal pasientens kognitive funksjon vurderes løpende (C)

Depresjon under svangerskap og etter fødsel

  • Det bør være rutiner for identifikasjon av depresjon i svangerskap og etter fødsel, og faglig kompetanse og ressurser til å følge opp familiene som fanges opp (GP).
  • Det bør tilbys et bredt spekter av tiltak, som hjemmebesøk, avlastning, familiestøtte og strukturert psykologisk behandling (GP).
  • Risikovurdering ved medikamentell behandling må tas individuelt sammen med kvinnen og hennes pårørende dersom hun ønsker det og eventuelt i samråd med spesialist. Antidepressiver bør bare brukes hvis fordelene oppveier en mulig risiko (GP).

Ivaretagelse barn av foreldre med depressive lidelser

  • Helsepersonell skal i sine kartleggingsrutiner ivareta et barne- og pårørendeperspektiv (C).
  • Nedsatt foreldrefungering bør møtes som et legitimt symptom ved psykisk lidelse, og hele familien bør tilbys adekvat hjelp ved behov (C).