5. Læring og forbedring av det systematiske folkehelsearbeidet

Læring og forbedring av folkehelsearbeidet er det siste elementet i den fireårige syklusen som utgjør det systematiske folkehelsearbeidet.

Det som skal vurderes er

1) om folkehelsen i kommunen utvikles i riktig retning

2) hva som er forbedringsområder i kommunens systematiske folkehelsearbeid

Folkehelseloven angir ingen krav til hvordan arbeidet skal gjennomføres, men lovgiver krever at kommunen har et system for å sikre at folkehelsearbeidet ivaretas slik at kommunen i størst mulig grad når sine folkehelsemål.

Forståelse av vurdering og forbedring i det systematiske folkehelsearbeidet

Hensikten med å vurdere og forbedre kommunens systematiske folkehelsearbeid er å sikre kontinuerlig utvikling i arbeidet. Loven (inkludert forarbeider) omtaler ikke kommunens forbedringsarbeid på folkehelseområdet i utstrakt grad, men gjennom den systematiske arbeidsformen/styringssirkelen er dette et naturlig element å ha med. Før en ny prosess starter er det nødvendig med en vurdering av inneværende folkehelseprosess.

I motsetning til de andre elementene i det systematisk folkehelsearbeid har ikke «vurdering og forbedring» en spesifikk paragraf det tas utgangspunkt i. Imidlertid er dette elementet knyttet til alle paragrafene i kapittel to av folkehelseloven: Kommunens ansvar.

Vurdere om kommunens folkehelsearbeid utvikles i riktig retning

For å vurdere om folkehelsearbeidet utvikles i den retning kommunen ønsker må kommunen ha:

1. vurdert kunnskap om befolkningens helsetilstand og de positive og negative faktorer som påvirker denne (§ 5).
2. fastsatt folkehelsemål som innarbeides i kommunens planverk (inngang fra planstrategi) (§ 6). I dette leddet kan det være hensiktsmessig å gjøre en prioritering av kommunens folkehelseutfordringer.
3. iverksatt og evaluert folkehelsetiltak i kommunen (§ 7).

Punktene over referer altså til arbeidet som gjøres i tilknytting til de foregående elementene av styringssirkelen. Hvordan kommunen skal jobbe med disse elementene er beskrevet i andre kapitler i veilederen.

Vurdere hvilke forbedringsområder kommunen har i sitt systematiske folkehelsearbeid

En vurdering kan forklares som å overveie ulik tilgjengelig informasjon og ved å bruke informasjonen til å diskutere og begrunne ulike forhold for forbedringsområder i kommunens folkehelsearbeid. For å vurdere forbedringsområder i det systematiske folkehelsearbeidet må kommunene avgjøre om de har gode rutiner og om de har kompetanse og kapasitet til å gjennomføre et systematisk folkehelsearbeid. Folkehelselovens § 30, internkontroll, setter rammer for dette arbeidet.

§ 30 Bruk av internkontrollsystem for å sikre at folkehelselovens krav oppfylles

I folkehelseloven § 30 første ledd heter det at «kommunen og fylkeskommunen skal føre internkontroll for å sikre at krav fastsatt i eller i medhold av loven her overholdes». Paragrafen er en videreføring av Kommunelovens § 23 nr. 2. koblet med kommunehelsetjenestelovens § 1-3a.

Kommuneloven § 22:

«Administrasjonssjefen skal sørge for at administrasjonen drives i samsvar med lover, forskrifter og overordnede instrukser, og at den er gjenstand for betryggende kontroll» (Kommuneloven, § 22 nr.2)

Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a:

«[kommunen] etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter» (kommunehelsetjenesteloven, § 1-3a)

Kommunen skal med andre ord benytte seg av et internkontrollsystem for å sikre at lovkrav overholdes, inkludert kravene i folkehelseloven med forskrift. Internkontroll er i internkontrollforskriften § 3 definert som systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Med utgangspunkt i folkehelseloven er hensikten å legge til rette for et internkontrollsystem som dimensjoneres og innrettes med utgangspunkt i kommunens behov og samtidig sikre at lovens krav ivaretas. Systemet skal «innenfor de rammer og ressurssituasjon som kommunen har, prioritere å sikre de områder og aktivitetene, med størst risiko for svikt og med størst helsemessig konsekvens» (rundskriv I-6/2011).

Loven angir imidlertid ikke

• hvordan et internkontrollsystem kan se ut eller hvordan et forbedringsarbeid kan gjennomføres
• dokumentasjon av arbeidet
• når det skal gjennomføres

Eksempel og råd fra Rana kommune om hvordan de jobber med vurdering og forbedring i folkehelsearbeidet.

I dette eksempelet skriver Rana kommune om sine erfaringer fra folkehelsearbeidet.

Vurdering og forbedring på et strategisk nivå i folkehelsearbeidet innebærer en løpende vurdering av flere forhold. Rana kommune har lært gjennom prosessen at det ofte handler om å stille kritiske spørsmål til kommunens eget arbeid og i tillegg vurdere

• om kommunens folkehelsearbeid er systematisert etter folkehelselovens §§ 4, 5, 6, 7 og 30
• om folkehelsearbeidet utvikles i riktig retning.

For å vurdere dette, så Rana viktigheten av å

• forstå folkehelseloven
• forstå hvordan plansystemet fungerer.
• forstå egen kommune som virksomhet.
• tilpasse arbeidet til kommunens kontekst

Etter at folkehelseloven trådte i kraft i 2012, skjønte Rana kommune gradvis at det var mye som måtte på plass for å jobbe langsiktig, planstyrt og systematisk med folkehelse på tvers av sektorer.

Det første de lærte var en manglende og sprikende forståelse for folkehelsearbeidet i virksomheten. De startet derfor folkehelsearbeidet med å sikre felles forståelse innad i kommunen. Deretter utarbeidet kommunen en folkehelseplan med formål om å få på plass et systematisk, kunnskapsbasert og befolkningsretta folkehelsearbeid på tvers av sektorer.

Formålet med planen var å øke forståelsen av og implementere folkehelsearbeidet i plansystemet. Etter hvert innså Rana at plansystemet ikke var egnet for oss til å jobbe systematisk eller sikre styring med folkehelsearbeid eller andre sektorovergripende oppgaver. Dette ble tatt tak i. Gjennom strukturering og forenkling av plansystemet fikk de på plass en viktig forutsetning for å jobbe systematisk med folkehelse, følge med på utviklingen og sikre bedre styring med folkehelsearbeidet. I tillegg har kommunestyret vedtatt å arbeide mot Kommune 3.0, hvor samskapning og de sosiale bærekraftmålene er viktige rammer for folkehelsearbeidet. Fremover vil forbedringsarbeidet fokusere på være hvordan de kan bli bedre til å utvikle helsefremmende og bærekraftige lokalsamfunn gjennom samskapning.

Eksempel på kritiske spørsmål Rana kommune har stilt seg:

• Har vi sikret god forståelse for ansvar og oppgaver i folkehelsearbeidet?
• Har vi god forankring og evne til å jobbe med folkehelse på tvers?
• Har vi gode rutiner, og tilstrekkelig kompetanse og kapasitet til å jobbe systematisk med folkehelsearbeidet?
• Har vi godt nok kunnskapsgrunnlag? Hvordan står det til med befolkningen?
• Har vi identifisert de viktigste folkehelseutfordringene?
• Inngår folkehelseutfordringene som grunnlag for arbeid med planstrategien?
• Har vi fastsatt mål i kommuneplaner som er egnet til å møte de viktigste folkehelseutfordringene?
• Fra plan til handling – er plansystemet egnet som styringsverktøy?
• Er plansystemet egnet som verktøy til å sikre iverksetting og oppfølging av vedtatte strategier og satsingsområder på folkehelseområdet?
  • Er folkehelsemål i kommuneplaner konkretisert som forpliktende handling i aktuelle kommuneplaner sin handlingsdel eller i andre planer som utgjør handlingsdelen (for eksempel økonomiplan og virksomhetsplaner)?
• Er plansystemet egnet som verktøy for å evaluere tiltak?
  • Er det samsvar mellom folkehelseutfordringer og tiltak som iverksettes?
  • Har tiltak ønsket effekt, og blir eventuelt tiltak implementert og fulgt opp i drift?
• Har vi rutiner, eller er kommunens plansystem egnet som verktøy for å følge med på viktige folkehelseindikatorer i periodene mellom planlovgivningens fireårsintervaller?
• Har vi rutiner for forbedring slik at folkehelsemål, strategier og tiltak i planer kan endres underveis?
• På hvilke områder kan vi samskape om god folkehelse, og hvordan?
• Har vi gode nok arenaer for samskaping?
• Har kommunens ledelse kompetanse og forståelse for hvordan motivere til og lede samskapning?

Tidspunkt for- og dokumentasjon av arbeidet

Loven stiller ingen krav til når kommunen skal foreta en vurdering av sitt systematiske folkehelsearbeid – det er kun et krav til at det skal gjøres. Helsedirektoratets vurdering er at det kan være hensiktsmessig å iverksette slike prosesser i forbindelse med det løpende oversiktsarbeidet, i tilknytning til årsrapportering eller i forkant av eller i sammenheng med arbeidet med det fireårige oversiktsdokumentet. Kommuner skal etter plan- og bygningsloven utarbeide planstrategier hvert fjerde år (jf. plan- og bygningsloven § 10-1). En vurdering av folkehelsesituasjonen, opp mot utfordringene som tidligere er identifisert og målene som er satt, vil gi nyttig kunnskap inn mot kommende planperiode.

Det vil imidlertid være nødvendig å følge utviklingen i folkehelsen og folkehelsearbeidet tettere enn hvert fjerde år. Slik får også kommunestyret en jevnlig redegjørelse for og kunnskap om status for de mål og strategier som er fastsatt. Kommunen skal årlig oppdatere handlingsdelen av kommuneplanens samfunnsdel (jf. plan- og bygningsloven § 11-1), i tillegg til at kommunen har plikt til årlig å utarbeide økonomiplan (jf. kommuneloven § 44). En vurdering av det systematiske folkehelsearbeidet kan skje i forbindelse med disse prosessene eller gjennom andre former for rapportering i økonomi- og virksomhetsplaner. Omfanget av arbeidet vil variere blant annet ut fra utfordringsbildet, mål som er satt og tiltak som er gjennomført.

Loven stiller ingen krav til at arbeidet dokumenteres. Helsedirektoratet anbefaler likevel at kommunen dokumenterer forbedringsarbeidet og eventuelle vurderinger som gjøres. Vurderingene vil utgjøre et viktig grunnlag for det videre folkehelsearbeidet. Det er derfor gunstig om vurderingene nedtegnes på en måte som gjør at hele kommuneorganisasjonen/beslutningstakere har anledning til å gjøre seg kjent med informasjonen som fremkommer.

Forslag til spørsmål kommunene kan stille seg om vurdering og forbedringsarbeidet

• Er arbeidet med oversikt over helsttilstanden og faktorer som påvirker positivt og negativt ivaretatt etter lovens krav?
• Er plan- og bygningslovens krav til planlegging i folkehelsearbeidet ivaretatt etter lovens krav?
• Er mål for folkehelsearbeidet definert?
• Er tiltak iverksatt og evaluert?
• Har kommunen valgt ut indikatorer som det følges med på kontinuerlig jamfør kravet om løpende oversikt?
• Er det rutiner for forbedring dersom oppgaver ikke blir ivaretatt tilfredsstillende?
• Et sentralt spørsmål kommunen bør stille seg er utvikler kommunesamfunnet seg i en mer helsefremmende retning, og utjevnes sosiale helseforskjeller?