Hopp til hovedinnholdet

KAPITTEL 8.4
Tjenestetilbudet - habilitering og rehabilitering i kommunene

Et faglig tyngdepunkt for habilitering og rehabilitering

Det anbefales at kommunen sikrer et faglig tyngdepunkt for sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet som kan være drivere for kommunens arbeid på feltet. I tillegg til koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, kan dette knyttes til tjenesteytende enheter og/eller team.

En slik organisering antas å fremme god utnyttelse av den samlede tverrfaglige kompetansen. Et faglig tyngdepunkt vil også sikre bedre forvaltning av kompetanse som kommunene tilføres gjennom veiledning fra spesialisthelsetjenesten.

Det faglige tyngdepunktet bør være en ressurs for den øvrige helse- og omsorgstjenesten slik at de får tilgang til habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse i kommunen når de trenger det. Et koordinert samarbeid med fastlegene er også sentralt. Det må vektlegges at tjenestene må være synlige og tilgjengelige.

Tilbud i samsvar med behov

For at kommunen skal imøtekomme behov hos hele spekteret av pasient- og brukergrupper, og oppfylle sitt sørge-for-ansvar for tjenester innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, forutsettes tilbud med ulik grad av intensitet, kompleksitet og faglig innhold.

I merknadene til tidligere forskrift om habilitering og rehabilitering om ansvarsavklaring mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste, ble følgende faktorer benyttet for vurdering av behov:

  • behov for intensitet
  • behov for samtidighet i tjenestetilbudet/kompleksitet
  • behov for fagkompetanse/spesialisert kompetanse

En slik tilnærming kan også være hensiktsmessig for å differensiere mellom ulike tilbud i kommunene.

Behov for intensitet

Med intensitet menes hyppighet og varighet av trening og øvrige tiltak. Intensitet omfatter også graden av belastning og å utfordre grensene for hva vedkommende kan klare å prestere. Vurdering av hva som er forsvarlig belastning må gjøres av kvalifisert personell.

Forskning viser at for å oppnå varig bedring og et «løft» i funksjonsnivå, må treningstiltakene ha et visst nivå av intensitet. Dette, i tillegg til at tiltakene er målrettede og strukturerte, skiller rehabilitering fra tilfeldige og mindre systematiske aktivitetstiltak.

Behov for samtidighet i tjenestetilbudet/kompleksitet

Et sentralt kjennetegn ved behov for habilitering og rehabilitering er funksjons- og mestringsutfordringer på flere områder samtidig. Det omtales ofte som sammensatt eller komplekst, og uttrykker behov for at ulike tjenester må ses i sammenheng og inngå i en større helhet.

Gjensidig avhengighet mellom de ulike tjenestene er viktig. Dette fordrer strukturert tverrfaglig og koordinert samarbeid, både internt i helsetjenestene og tverrsektorielt. Kompleksiteten kan ofte være knyttet til behovet for tjenester fra flere sektorer samtidig, og at tilbudet bør være tett integrert i hjem, skole og arbeidsliv.

Behov for spesialisert kompetanse

Med dette menes tilgang til profesjonsspesifikk kompetanse innen et vidt spekter av områder i samsvar med den enkeltes behov. Det er sentralt innen habilitering og rehabilitering at dette også må omfatte sosialfaglig og spesialpedagogisk kompetanse i tillegg til helseprofesjonene. Se også kapitlet om habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse i kommunene.

Behovet for spesialisert kompetanse er en sentral faktor for hvor grensen opp mot spesialisthelsetjenesten går. Se kapitlet om avklaring av ansvar og oppgaver.

Differensierte tilbud innen habilitering og rehabilitering

I en veileder som denne er det utfordrende å konkretisere tjenestene og samtidig treffe mangfoldet i kommunene. Tilbud organiseres forskjellig, og tilbud og enheter gis ulike benevnelser. Uavhengig av dette må kommunene sikre nødvendige tjenester innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering til alle som trenger det. Se kapitlet om målgrupper og virkeområde for veilederen.

Det anbefales at kommunene i størst mulig grad benevner tjenestene i samsvar med lov og forskrift, slik at pasienter, brukere, pårørende og samarbeidspartnere enklere finner frem.

Noen kommuner har utarbeidet differensierte beskrivelser av sitt helhetlige tilbud. Etter modell fra dette arbeidet følger her en tredelt fremstilling av tilbud som bør finnes i kommunene. Beskrivelsene tar utgangspunkt i omfanget av brukernes behov og vektlegger kjennetegn og innhold i tilbudene fremfor organisering. Den omfatter både habilitering og rehabilitering:

  1. Pasienter og brukere med mindre omfattende behov
  2. Pasienter og brukere med middels omfattende behov
  3. Pasienter og brukere med omfattende behov

1. Pasienter og brukere med mindre omfattende behov

Eksempler og noen kjennetegn ved målgruppene

  • Pasienter og brukere med mindre funksjonsnedsettelse og/eller begynnende funksjonssvikt.
  • Sykemeldte
  • Unge med utfordringer knyttet til utdanning og arbeid

Kjennetegn ved tilbudet

Målrettede og planlagte tiltak, ofte av kortere varighet. Enkle tiltak knyttet til fysisk tilrettelegging av bolig, eventuelt skole og arbeidsplass. Tilbud hovedsakelig til hjemmeboende. For eldre kan tilbudet eventuelt gis i korttidsopphold i sykehjem.

Øvrige kjennetegn:

  • Tiltak nedfelt i individuell plan, alternativt rehabiliteringsplan med definert planprosess.
  • Tverrfaglig team
  • Koordinator
  • Tverrfaglig team i kombinasjon med hjemmetjenester.
  • Hverdagsrehabilitering
  • Tiltak i hjem, skole, arbeidsplass, eventuelt i kombinasjon med gruppetilbud ved frisklivsentraler og/eller dagsentra.
  • Lærings- og mestringstilbud
  • Kontinuerlig evaluering og justering av tiltak.

Kompetansebehov

  • Profesjonsspesifikk kompetanse på noen fagområder ved utredning av behov og i oppfølging av habiliterings- og rehabiliteringsprosessen.
  • Habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse.
  • Kompetanse innen livsstilsendring og helsefremmende tilnærming.
  • Helsefagarbeidere med etterutdanning innen habilitering og rehabilitering.
  • I liten grad behov for spesialisert kompetanse ut over høyskolenivå.

Samhandlingsbehov

  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten om tverrfaglig utredning og eventuelt diagnostisering.
  • Samhandling med hjem, skole, dagtilbud og arbeidsplass.
  • Eventuelt individuell plan eller koordinator en kortere periode.
  • Lav grad av kompleksitet.

2. Pasienter og brukere med middels omfattende behov

Eksempler og noen kjennetegn ved målgruppene

  • Pasienter og brukere med noe mer omfattende bistandsbehov over lengre varighet.
  • Kan ofte være yngre brukergrupper men med langvarige og i noen grad progredierende funksjonsfall.
  • Behov for tjenester fra flere sektorer, sårbare livsfaseoverganger.
  • Kombinasjon psykisk helse og rus.
  • Funksjonsnedsettelse på flere områder.
  • Sykemeldte og uføretrygdede.
  • Unge med utfordringer knyttet til sosial deltagelse, utdanning og arbeid.

Kjennetegn ved tilbudet

Spesifikke tiltak knyttet til lettere kognitive vansker, kommunikasjonsvansker, fysisk funksjon, sosial fungering, lettere psykiske lidelser, adferdsproblemer, livsstilsproblematikk, arbeidssituasjon, hjelpemidler og bolig, sosioøkonomiske forhold.

Øvrige kjennetegn:

  • Intensiv fysikalsk trening i avgrensede perioder.
  • Tverrfaglig tilbud med rehabiliteringsfaglig kompetanse hovedsakelig i hjem, dagtilbud, skole eller på arbeidsplass, eventuelt kombinert med frisklivtilbud.
  • Lærings- og mestringstilbud.
  • Individuell plan og koordinator.
  • Habiliterings- og rehabiliteringstilbud i institusjon i kortere perioder, enten i kommunen eller i spesialisthelsetjenesten.
  • Eventuelt ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten herunder veiledning.
  • Arbeidsrettede tiltak.

Kompetansebehov

  • Profesjonsspesifikk kompetanse på flere fagområder i utredning og oppfølging, eventuelt supplert med mer spesialisert kompetanse.
  • Habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse.
  • Kompetanse innen livsstilsendring og helsefremmende tilnærming.
  • Helsefagarbeidere med etterutdanning innen habilitering og rehabilitering.
  • Kompetanse fra flere sektorer.

Samhandlingsbehov

  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten om tverrfaglig utredning og diagnostisering.
  • Poliklinisk tilbud fra spesialisthelsetjenesten.
  • Habiliterings- og rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten.
  • Ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten herunder veiledning.
  • Samhandling med flere sektorer i kommunen.
  • Samarbeid med arbeidsgiver.
  • Individuell plan eller koordinator.

3. Pasienter og brukere med omfattende behov

Eksempler og noen kjennetegn ved målgruppene

  • Pasienter og brukere med høyt bistandsbehov.
  • Vedvarende funksjonssvikt, med behov for intensiv habilitering og rehabilitering for å opprettholde sitt funksjonsnivå og/eller motvirke progredierende utvikling.
  • Brukere med omfattende adferdsproblemer.
  • Funksjonsnedsettelse på flere områder.
  • Kombinasjon rusavhengighet og psykisk sykdom.
  • Langtidssykemeldte og uføretrygdede.

Kjennetegn ved tilbudet

Kompleks og intensiv kommunal habilitering og rehabilitering med høy grad av faglig spesialisering på kommunalt nivå. Tilbud i hjem, barnehage. dagtilbud og skole samt arbeidsrettede tiltak. Tett oppfølging fra tjenester i kommunen, kombinert med ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten.

Øvrige kjennetegn:

  • Tilbud med høy grad av intensitet.
  • Individuell plan og koordinator.
  • Tverrfaglig tilbud med høy habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse.
  • Kontinuerlig evaluering og justering av tiltak.
  • Lærings- og mestringstilbud.
  • Tilbud i kommunal rehabiliteringsinstitusjon, somatikk.
  • Kombinert med rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten.

Kompetansebehov

  • Profesjonsspesifikk kompetanse på flere fagområder i utredning og oppfølging, supplert med spesialisert kompetanse.
  • Habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse.
  • Kompetanse innen livsstilsendring og helsefremmende tilnærming.
  • Helsefagarbeidere med etterutdanning innen habilitering og rehabilitering.
  • Høy grad av tverrfaglig bredde samt kompetanse fra flere sektorer.

Samhandlingsbehov

  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten om tverrfaglig utredning og diagnostisering.
  • Poliklinisk tilbud fra spesialisthelsetjenesten.
  • Ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten herunder veiledning.
  • Samhandling med habiliterings- og rehabiliteringsavdelinger og private institusjoner i spesialisthelsetjenesten.
  • Samhandling med flere sektorer i kommunen.
  • Samhandling med arbeidsgiver.
  • Individuell plan eller koordinator.

Ulike typer tilbud

Tjenestene bør tilbys der det kan gi best mulig effekt for brukeren. I de fleste tilfeller vil trening og oppøving av funksjons- og mestringsevne ha best effekt når det skjer integrert i dagliglivets arenaer som hjem, barnehage, skole, dagtilbud, fritidstilbud og arbeidsliv. Noen vil i tillegg ha behov for tilbud i institusjon for kortere perioder.

Uansett på hvilke arenaer tilbudet gis, gjelder krav til faglig innhold og prosess som er beskrevet i kapitlet om god kvalitet og faglig forsvarlighet og kapitlet om formål og overordnede prinsipper. Det innebærer blant annet å fastsette mål basert på nødvendig tverrfaglig vurdering, legge en plan for hvordan målene skal nås, tverrfaglig tilnærming og evalueringer underveis med eventuelle justeringer av mål og tiltak, og sluttevaluering.

Habiliterings- og rehabiliteringstilbud utenfor institusjon i kommunen

Habiliterings- og rehabiliteringstilbud utenfor institusjon kan bestå av et vidt spekter av tjenester. Tilbud fra andre sektorer kan også inngå.

Tverrfaglige ambulante team

Tverrfaglige team er sentrale i både kartlegging og utredning av behov og i planlegging og gjennomføring av et koordinert tilbud til hjemmeboende. Teamene bør benyttes som ressurs og veiledere for øvrige tjenester. De bør også ha en sentral rolle i samhandlingen med spesialisthelsetjenesten og andre sektorer.

Teamene bør utgå fra kommunens faglige tyngdepunkt for habilitering og rehabilitering. Fleksibel oppgavedeling bør tilstrebes samtidig som spisskompetanse hos den enkelte ivaretas.

Habilitering og rehabilitering som dagtilbud

Habiliterings- og rehabiliteringstilbud kan gis som dagopphold. Det kan organiseres som gruppetilbud, knyttet til dagsentra eller frisklivstilbud, hvor brukerne møter ulike fagpersoner samlet på ett sted. Tilbud kan kombineres med individuelle tilbud gitt i hjemmet.

Lærings- og mestringstilbud

Lærings- og mestringstilbud er sentralt innen habilitering og rehabilitering. Opplæring kan knyttes til den konkrete tjenesteytingen og/eller organiseres som gruppetilbud.

Fysioterapeuter med avtale med kommunen

Kommunen bør gjennom avtalene med privatpraktiserende fysioterapeuter sikre rammer for samarbeid slik at disse inngår som sentrale ressurser i kommunens habiliterings- og rehabiliteringstilbud. Det er viktig å etablere rutiner for at pasienter med et mulig behov for tilbud utover bare fysioterapi blir henvist til tverrfaglig utredning. Se også kapitlet om hvordan fange om mulige behov for habilitering og rehabilitering.

Hverdagsrehabilitering

Hverdagsrehabilitering er rehabiliteringstilbud gitt i hjemmet, hovedsakelig til målgruppen eldre som har fått et brått eller langsomt fall i funksjon. Innhold og metodisk tilnærming er den samme som for øvrig rehabilitering.

Satsingen på hverdagsrehabilitering innebærer at omsorgstjenestens brukere tilbys strukturerte og målrettede tiltak for å vinne tilbake funksjons- og mestringsevne fremfor kompenserende tjenester. Valg av tiltak baseres på tverrfaglig kartlegging av behov, ressurser og mål. Dette etterfølges av tidlig oppstart av intensive treningstiltak.

Den intensive innsatsen skal redusere behovet for hjelp både på kort og lang sikt. Det er et mål å styrke brukernes muligheter for egenmestring og opprettholdelse av funksjonsnivå så lenge som mulig.

Hverdagsrehabilitering organiseres som tverrfaglig samarbeid tett integrert med de tradisjonelle hjemmetjenestene. Den tverrfaglige kartleggingen før tildeling av tjenester gjennomføres av terapeuter med rehabiliteringsfaglig kompetanse. Ved gjennomføring av tiltak kan disse følges opp av annet personell i hjemmetjenestene under veiledning av terapeutene.

Rehabilitering med arbeid som mål

Arbeidsrettet rehabilitering er tilbud til personer med redusert arbeidsevne og behov for bistand til å komme i arbeid og til å opprettholde arbeidsdeltakelse. Tiltak må også omfatte unge som har utfordringer med å fullføre utdanning og etablere et arbeidsforhold.

Begrepet arbeidsrettet rehabilitering benyttes både i helsetjenesten og i NAV arbeids- og velferdsforvaltningen. I helsetjenesten har konseptet arbeidsrettet rehabilitering i hovedsak vært utviklet av private rehabiliteringsinstitusjoner i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Tradisjonelt har arbeidsrettet rehabilitering vært gitt i form av opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.

Etter hvert er det utviklet et tettere samarbeid mellom helsetjenesten og NAV arbeids- og velferdsforvaltningen. Dette har ført til at arbeidsrettet rehabilitering i økende grad tilbys lokalt, i nært samarbeid mellom arbeidstakeren, arbeidsgiveren, NAV og helsetjenesten, herunder både spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Se mer i kapitlet om tjenestetilbudet innen habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten.

Rehabiliteringstilbud i institusjon i kommunen

Rehabilitering i institusjon – somatikk

Det anbefales at kommunene sikrer døgntilbud innen rehabilitering innen to kategorier:

  • Generell, enkel, døgnrehabilitering gjennom korttidsplasser i sykehjem
  • Intensivt tilbud i kommunal eller interkommunal rehabiliteringsinstitusjon/ rehabiliteringsavdeling

Erfaringer tilsier at kommunal rehabiliteringsinstitusjon bør ha et befolkningsgrunnlag på fra 40 – 60 000 innbyggere for å sikre et økonomisk og faglig grunnlag for driften. Dette er blant anbefalingene i rapporten "Rehabilitering Midt-Norge" (2014). For mange kommuner innebærer dette behov for interkommunalt samarbeid.

Forskning på effekt av rehabilitering i kommunal rehabiliteringsinstitusjon sammenlignet med ved korttidsplasser i sykehjem viser at det førstnevnte er mer kostnadseffektivt for kommunen og gir bedre resultat for pasientene. Studien omfatter 300 personer over 65 år med hjerneslag, lårhalsbrudd eller kroniske lidelser.

Pasientene som fikk tilbud i kommunal rehabiliteringsinstitusjon økte funksjonsevnen med nær det dobbelte på halvparten av tiden sammenlignet med korttidsplass i sykehjem. De hadde også mindre behov for tjenester etter oppholdet. Inger Johansen m.fl 2012.

Først publisert: 30. september 2015 Sist faglig oppdatert: 30. september 2015