2.2. Gjennomgang av definisjonen av habilitering og rehabilitering

Definisjonen av sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering følger av forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 3:

§ 3 Definisjon av habilitering og rehabilitering

"Habilitering og rehabilitering skal ta utgangspunkt i den enkelte pasient og brukers livssituasjon og mål.

Habilitering og rehabilitering er målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere. Prosessene kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak.

Formålet er at den enkelte pasient og bruker, som har eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne, skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet."

Habilitering og rehabilitering….

Definisjonen gjelder tjenester som helse- og omsorgstjenesteloven omtaler som «sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering», jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, 1.ledd, pkt. 5 og § 1 i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Den gjelder i tillegg der habilitering og rehabilitering defineres som nødvendige spesialisthelsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 og 2-1 a.

Definisjonen er overordnet og omfatter alle målgrupper, uavhengig av alder, diagnose og funksjonsproblem. Begrepene «sosial, psykososial og medisinsk» er ikke et uttrykk for at tjenestene organisatorisk må splittes opp. For mange omfatter behovet flere områder samtidig.

Se kapitlet om målgrupper og virkeområde for veilederen.

"…skal ta utgangspunkt i den enkelte pasient og brukers livssituasjon og mål"

Pasienten og brukeren er hovedaktøren i prosessene og skal møtes med respekt og en lyttende holdning. Spørsmålet "Hva er viktig for deg?" må gi retningen for tjenesten.  – Hva opplever personen som viktig i sitt liv – i den fasen av livet hvor den enkelte befinner seg? – Hva er personens mål? - Hvordan skal tjenestene tilpasse sine bidrag slik at de fremmer og stimulerer personens innsats i å nå sine mål? Pårørende skal trekkes inn i den grad pasientens og brukerens ønsker og har behov for det.  

"….målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere"

Prosessene skal være planlagte, med optimal og tilpasset intensitet, styrt av konkrete, tidsbestemte mål som pasient og bruker har definert. Målperioder i et forløp tidfestes med evalueringspunkter som kan gi grunnlag for nye mål og tiltak. For noen kan målet nås gjennom èn målprosess uten behov for flere tiltak. For andre kan behovet være mer omfattende og langvarig og kreve flere målprosesser med mål og tiltak prioritert i logisk rekkefølge. Enkelte kan trenge gjentagende prosesser gjennom hele eller store deler av livsløpet.

Målrettet samarbeid er avgjørende for god ressursutnyttelse både for pasient og bruker, pårørende og tjenestene. Den enkeltes behov er styrende for hvilke aktører som er nødvendig for å sikre et forsvarlig tilbud. Habilitering og rehabilitering omfatter også nødvendige tiltak utenfor helse- og omsorgstjenesten, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 1. "Tjenesteytere" kan være ulike fagpersoner innad i samme enhet, på tvers av enheter i helse- og omsorgstjenester eller fra ulike sektorer som eksempelvis barnehage- og utdanningssektoren, arbeids- og velferdsetaten NAV, kultur og fritid.

Samarbeidet kan også inkludere ulike private og/eller frivillige tilbud som eksempelvis brukerstyrte tiltak gjennom brukerorganisasjonenes likemannsarbeid.

Tverrfaglig samarbeid er grunnleggende arbeidsform i habilitering og rehabilitering, jfr forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 1. Omfanget av aktører og behov for koordinering kan variere over tid. I høringsutkast til ny definisjon av habilitering og rehabilitering sier departementet at habilitering og rehabilitering også kan være monofaglig (Helse- og omsorgsdepartementet 7.sept 2017)

Det vil si at samarbeidet eksempelvis kan være avgrenset til pasient/bruker og en fagperson, og eventuelt pårørende. Også i slike tilfeller gjelder øvrige prosesskrav som at tilbudet er planlagt, målrettet og intensivt, samt at behovet fortrinnsvis er utredet tverrfaglig ved at eventuelt behov for annen fagkompetanse er avklart og utelukket. Se også kapitlet om formål og overordnede prinsipper.

"Prosessene kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak"

Brukere og pasienter med varige funksjonsnedsettelser kan ha behov for gjentagende prosesser gjennom hele livsløpet. Kontinuitet og gode overganger mellom tiltak er viktig for optimal effekt av ressursinnsatsen. Mål, tidsplan og ansvarsfordeling bør nedfelles skriftlig. Individuelle planer er gode verktøy for å sikre brukermedvirkning og koordinering.

At tiltak skal være kunnskapsbaserte innebærer at personellets faglige avgjørelser baseres på forsknings- og erfaringsbasert kunnskap samt pasient og brukers ønsker og behov i den gitte situasjonen (se kap 3 om god kvalitet).
Å samarbeide med annet kvalifisert personell ved behov og å veilede pasienten og brukeren til annen fagkompetanse utover ens egen profesjon, jfr helsepersonelloven § 4 er også en sentral forpliktelse.    

"….har eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne"…

Habilitering og rehabilitering har sterk vekt på forebygging og tidlig innsats. Hva som er mulig å oppnå i en habiliterings- og rehabiliteringsprosess er tett knyttet opp til hvorvidt behovet blir identifisert og tiltak satt inn på et tidlig tidspunkt. Tiltak til riktig tid gir bedre effekt og ressursutnyttelse, og kan forebygge og redusere behov for tjenester på sikt. Formuleringen "står i fare for" er en tydeliggjøring av at tjenestene bør være pro-aktive og vurdere behov for tiltak også på indikasjon om et "mulig behov" for habilitering og rehabilitering. Se kapitlet om hvordan fange opp mulige behov for habilitering og rehabilitering.

Tjenestene må dekke både medisinske, sosiale og psykososiale behov, herunder kognitive, sansemessige og fysikalske. Dette krever både helsefaglig, sosialfaglig, miljøterapeutisk og spesialpedagogisk kompetanse. Behov for tjenester knyttet til egenomsorg, opplæring, å mestre å bo i egen bolig, å bruke transportmidler, å komme i arbeid, sosial interaksjon og å delta i organiserte aktiviteter og i samfunns- og arbeidsliv hører inn under dette. For noen kan velferdsteknologi benyttes både ved funksjonstrening og som verktøy for å fremme trygghet, mestring og selvstendighet.

"…..skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet."

Habilitering og rehabilitering skal fremme selvstendighet og deltakelse og evne til å mestre eget liv ut fra egne forutsetninger, ønsker og mål. Prosessen skal inkludere nødvendige tiltak for at vedkommende skal kunne gjennomføre skolegang samt delta i arbeidslivet og i andre sammenhenger som er meningsfulle for personen.  Det er den samlede effekten av tiltakene for den enkelte pasient og bruker som er viktig for måloppnåelsen.

Sist faglig oppdatert: 02. juli 2020