5.1. Intervensjonsprinsipper

Viktige prinsipper for all krisehjelp er å bidra til å skape trygghet og dempe uro (37). De akutte sorg- og stressreaksjonene som typisk aktiveres ved ekstreme stressbelastninger (kamp, flukt og frysreaksjoner), er sentrale for menneskelig overlevelse i faresituasjoner. Disse er dypt forankret i sentralnervesystemet og kan således ikke bare «skrus av». Den kroppslige aktiveringen er forbundet med sterkere dannelse av minner. Nyere forskning viser at tidlig demping av uro og aktivering gir færre posttraumatiske plager (38). I tidlig kriseintervensjon anses det som viktig å bidra til at mental og kroppslig uro dempes raskest mulig.

Korrekt og oppdatert informasjon, god omsorg og sikring av trygghet, bidrar til demping av uro. En enkel legeundersøkelse og pedagogisk informasjon som vektlegger det normale og hensiktsmessige ved stressreaksjonene anbefales. Slik informasjon må presenteres med varsomhet, for at det ikke skal oppleves som et press om å ha spesifikke reaksjoner for å framstå som normal. Tidlige råd om å gjenoppta vanlige rutiner, og enkle stressmestringsråd, kan være nyttige og bidra til naturlig tilheling. Der barn er involvert, kan familien trenge tidlig rådgivning fra personer med kompetanse i å sikre trygghet og berolige barna. 

Mennesker som overlever dramatiske situasjoner, bør få informasjon om vanlige reaksjoner og selvhjelpsmetoder, samt motta omsorg og støtte umiddelbart. Enkle selvhjelpsmetoder kan presenteres muntlig eller skriftlig i løpet av den første uken.

Sjokk, uvirkelighetsfølelse og opplevelse av sterk energiløshet kan bidra til manglende evne til å be om hjelp for seg selv eller familien, og er en viktig begrunnelse for at hjelpeapparatet bør ha en proaktiv tilnærming overfor kriserammede. Når det psykososiale kriseteamet aktiveres, bør de rammede derfor følges opp på en proaktiv måte, både i den akutte fasen og over tid. Proaktiv psykososial oppfølging gjennomføres ved at en fra kriseteamet/kommunen aktivt henvender seg til den/de rammede og tilbyr støtte og bistand. Noen rammede kan tidlig takke nei til tilbud om støtte. I en slik situasjon kan hjelperen formidle at ny kontakt vil bli tatt etter en tid for å høre om situasjonen har endret seg, og om nye behov har oppstått. Erfaring viser at flere ønsker hjelp og støtte ved neste henvendelse. Erfaring viser også at kriserammede setter pris på å bli kontaktet på en høflig og konkret måte, og at det som oftest ikke oppleves påtrengende, selv om en kanskje ikke ønsker eller har behov for oppfølging. Rammede som takker nei til støtte- eller behandlingstilbud, bør informeres om at de kan ta kontakt med det profesjonelle hjelpeapparatet (kontaktperson) på et senere tidspunkt, dersom de opplever å ha behov for hjelp, støtte eller annen oppfølging.

Kriserammede har behov for å vite hva som finnes av tilbud. Det psykososiale kriseteamet / kommunen bør sammen med de berørte vurdere hvordan tjenestebehovet framover kan se ut. Både ved kriser, ulykker og katastrofer anbefales det at rammede får en fast navngitt kontaktperson. Kontaktpersonen vil bidra til kontinuitet og trygghet i oppfølgingen, samt kunne sørge for en god overføring ved behov for oppfølging i det ordinære tjenestetilbudet.

En bør være avventende med direkte, aktive psykoterapeutiske intervensjoner i en tidlig periode, såkalt avventende overvåking (watchful waiting), men dette må også vurderes i lys av hva som er forsvarlig i det enkelte tilfellet. Mange opplever naturlig bedring i tiden etter hendelsen, og tidlige terapeutiske tiltak bør bare settes i gang der det er nødvendig (f.eks. ved sterke, akutte eller ved- varende stressreaksjoner). Noen dramatiske situasjoner, slik som barnedøds- fall og drap, kan gi foreldre og andre etterlatte reaksjoner som forsterkes over tid, etter hvert som de rammede tar mer innover seg det som har skjedd. Det å overleve livstruende situasjoner kan medføre at naturlig tilheling tar lengre tid. Noen sliter med vedvarende aktivering over lange perioder (måneder/år), noe som kan gi både psykisk og fysisk slitasje. For beskrivelser av konkrete tiltak i akuttfasen og behov for henvisning til videre behandling se 6.2.1 og 6.2.4.

Bruken av beroligende medikamenter (benzodiazepiner) tidlig etter en krise- hendelse og i behandlingen av akutte stressreaksjoner er kontroversiell, og det anbefales derfor varsomhet ved slik forskrivelse. Medikamentene har innledningsvis en beroligende effekt, men i de få studiene som er gjort, har de ikke hatt påvisbar effekt på senere utvikling av posttraumatisk stresslidelse. Mangel på søvn den første natten etter en opprørende hendelse kan være av det gode, fordi tidlig søvn kan bidra til å forsterke minnet (39). Derimot vil det å sikre søvn over tid være viktig, ettersom søvnmangel reduserer stress- toleranse og evnen til selvhjelp.

I situasjoner med vedvarende fare, f.eks. i krigssoner, ved visse former for vold og ved noen naturkatastrofer er det bare mulig å sikre relativ trygghet. Selv en relativ trygghet kan redusere risikoen for å utvikle langtidsproblemer. Fortsatt utrygghetsfølelse kan også skyldes fysiske skader eller uvisshet om hvordan det har gått med nærstående. Når mennesker er savnet, fører det til en langvarig og energikrevende belastning med behov for vedvarende støtte. Gjenforening av splittede familier og pålitelig informasjon om savnede må prioriteres, ettersom vissheten om at nære familiemedlemmer er trygge ofte er viktigere enn at de selv er trygge. Pålitelig informasjon fra autoritativt hold er viktig. Visshet, eller en bekreftelse på uvisshet, er som regel bedre enn fantasi og rykteflom. Media kan noen ganger forsterke engstelse dersom informasjon formidles på en unødvendig dramatisk måte. Det kan derfor være hensiktsmessig å beskytte rammede mot gjentatt medieeksponering, særlig gjelder dette barn.

Mennesker som har vært utsatt for ekstreme taps- og/eller stressbelastninger, er ofte overfølsomme for situasjoner der de selv ikke har kontroll. Det bør tilstrebes en følelse av reell og/eller opplevd kontroll og styring. I møtet med kriserammede er det viktig å etablere positive reaksjonsforventninger, dvs. styrke deres overbevisning om at de gjennom sine handlinger kan påvirke sin situasjon, og gi dem troen på at handlingene vil gi et godt resultat. Dette kan oppnås gjennom støtte fra en kompetent hjelper eller noen i eget nettverk. Selvhjelpsmetoder og råd som hjelper til med å takle eller regulere egne tanker, følelser, atferd og/eller aktivering er nyttig, eksempelvis gjennom avspenningsteknikker, distraksjon eller demping av plagsomme tanker.

Det må være forståelse og aksept for at noen ikke ønsker profesjonell støtte eller hjelp. Tro på egen mestring og at hjelp og støtte fra eget nettverk er godt nok, kan for noen bidra til opplevelse av større kontroll over egen situasjon. Det kan også bidra til at hendelsen oppleves som mindre sentral og mindre betydningsfull i den enkeltes liv, noe som kan redusere risikoen for psykiske plager.

Aktivitet, retur til arbeid eller deltakelse i opprydning og gjenreising av ødelagte materielle ting kan hjelpe mennesker til å se framover og reetablere håp. Dette kan motvirke negative tanker og bidra til positive forventninger om framtiden. Lange sykmeldinger kan føre til det motsatte, med hjelpeløshet og inaktivitet som resultat. For andre kan lengre sykmeldinger være det eneste mulige, spesielt dersom reaksjonene er uforenlige med å utføre spesielle arbeidsoppgaver.

Det er viktig å mobilisere samhørighet og håp. Det skjer best gjennom aktiviteter der mennesker kjenner felleskap og samhold. Gode ledere kan gjennom handling og ord gi tillit til at verden kan gjenopprettes som forutsigbar og trygg. Ritualer tjener ofte viktige funksjoner mht. samhørighet og håp, de styrker samhold og fellesskap etter en krise eller katastrofe. Ritualer gir mulighet til å uttrykke dype følelser uten å gå veien om ord og markerer symbolsk viktige overganger i våre liv. Dette gjelder bl.a. rituelle handlinger som åpen kirke, lystenning, markering på ulykkesstedet, minnestund og offentlige minnemarkeringer. Det er viktig at barns involvering i ritualer planlegges, og at de får tilstrekkelig med forklaring før deltakelse ut fra alder, samt god støtte under og i etterkant av gjennomførte ritualer.

Brukermedvirkning er en lovfestet rettighet og bidrar til bedre og mer målrettet oppfølging, fordi erfaringskunnskap og fagkunnskap sees i sammenheng. Brukere og brukerorganisasjoner skal benyttes som en sentral rådgivende part i alt kvalitetsarbeid som berører utformingen av brukernes tjenester (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10). Brukerne, i denne sammenheng berørte av kriser, ulykker og katastrofer, tilfører sentrale perspektiver for kvalitetsforbedring av den psykososiale oppfølgingen. Utvikling og forbedring av tjenestene i tråd med målsettingen om å gi et forsvarlig og verdig tjenestetilbud av god kvalitet fordrer lydhørhet og respekt for berørtes erfaringer og tilbakemeldinger.

Det er i Norge samlet betydelig erfaring fra psykososial oppfølging i form av forskning og klinisk praksis som samstemmer med kriserammedes formidlede ønsker. Fra rammedes side ønskes tidlig og koordinert hjelp, et bredspektret hjelpetilbud som strekker seg ut mot dem og som gjentas, hjelp som er til stede over tid, kontakt med andre i samme situasjon og kontinuitet blant hjelperne. Det er vesentlig at dette legges til grunn som faglig bakgrunn for tilrettelegging av psykososial oppfølging. Selvhjelpsgrupper og støttegrupper utgjør et fellesskap av mennesker som har gjennomlevd samme eller tilsvarende krise eller katastrofe. Slike grupper verdsettes høyt av mange rammede.

I tiden rett etter en alvorlig hendelse kan det være utfordrende for den rammede å foreta rasjonelle valg. I denne perioden kan det være et ønske og et behov for at andre enn den rammede selv står for valg og beslutninger. Det er likevel viktig at de fagpersonene som bistår i psykososial oppfølging, ivaretar den enkeltes rett til brukermedvirkning. Dette betyr i praksis at lydhørhet for berørtes oppfatninger, erfaringer og behov legges til grunn for beslutninger og utforming av tjenestetilbud, så langt det er forsvarlig og innenfor det som kan forventes av kommunen sett i lys av rammebetingelsene. Brukermedvirkning har en egenverdi i at mennesker som tilbys eller selv søker hjelp, vil styre over viktige deler av eget liv, motta hjelp på egne premisser og bli sett og respektert. Dette vil kunne bidra positivt i den enkeltes bedringsprosess. Brukermedvirkning skal ikke oppleves som en merbelastning for den berørte, men skal oppleves som noe positivt som gir rammede innflytelse over den hjelpen som gis. Retten til å medvirke fritar aldri helse- og omsorgspersonell fra å treffe faglig forsvarlige avgjørelser.

Brukermedvirkning forutsetter at den rammede sikres rett til tilstrekkelig informasjon som er tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger i situasjonen (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5 første ledd). For personer som er i krise, kan det være utfordrende å ta til seg og huske informasjon som blir gitt. Informasjon bør gis i en dialogsituasjon hvor den rammede får mulighet til å stille avklarende spørsmål og oppleve forståelse og respekt. God kommunikasjon må sikres. Helse- og omsorgspersonell skal så langt som mulig sikre at vedkommende har forstått innholdet og betydningen av de opplysningene som gis (andre ledd). Muntlig informasjon bør understøttes av skriftlig materiale eller gjentas på et senere tidspunkt. Opplysning om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens eller brukerens journal (tredje ledd). Informasjon kan unnlates i en nødrettssituasjon for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade på pasienten. Begrunnelsen for å unnlate å gi informasjon er journalpliktig informasjon (helsepersonelloven § 40).

Helse- og omsorgspersonell bør i hvert enkelt tilfelle vurdere hvordan det skal legges til rette for at berørte skal oppleve reell mulighet til å medvirke. Dette er individuelt. Den rammedes interesser kan i tillegg ivaretas av pasientens pårørende. Pårørende bør få tilbud om medvirkning i både planlegging og gjennomføring av tiltakene (se pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 tredje ledd, 3-1 fjerde ledd, 3-3, 3-4, se også §§ 4-3 flg.). Pårørendes adgang til medvirkning vil som hovedregel være avhengig av samtykke fra pasienten. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 tredje ledd).

Evaluering av tjenestetilbudet er en naturlig del av oppfølgingen, og rammede kan selv gi nyttig informasjon om hva som har fungert, og hva som bør forbedres. I tillegg til å innhente erfaringer fra de rammede, er det viktig å inn- hente erfaringsbasert kunnskap gjennom aktiv dialog med støttegrupper og foreninger i utforming av gode tjenester (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10).

Det er vesentlig at det offentlige krisearbeidet ikke overtar oppgaver eller støttefunksjoner som det ordinære sosiale nettverket, selvhjelpsgrupper og støttegrupper bør ha. Det kan føre til at nettverket trekker seg tilbake. Nettverksstøtte har stor betydning og kan fylle andre behov enn det offentlige krisearbeidet. Kriserammedes åpenhet og tydelighet mot egne sosiale nettverk er viktig for å optimalisere støtten som ligger i nettverkene. Menneskene i nettverkene blir bedre støttepersoner når de gis informasjon og trygges på sin støtte til de rammede (15).

Nettverket vil bestå langt utover det offentliges assistanse og er en viktig faktor som kan påvirke helsen positivt. Antallet splittede familier og større mobilitet gjør at en bør være spesielt oppmerksom på familier/personer med liten sosial nettverksstøtte, inkludert eldre. For personer som ikke har et godt sosialt nettverk rundt seg, er den offentlige støtten svært viktig. Uavhengig av type hendelse bør det tidlig sjekkes ut om den rammede har et nettverk som kan aktiveres. Her er det viktig å være oppmerksom på ulike typer relasjoner innen familien og spesifikke familiære forhold, som f.eks. splittede familier og kulturelle utfordringer.

Sentrale intervensjonsprinsipper er

• å skape mulighet for mestring gjennom
  • egenaktivitet som motvirker hjelpeløshet og bidrar til økt selvhjelp
  • positiv feedback på gode handlingsvalg og bruk av selvhjelpsmetoder
• å bidra til god sosial støtte og samhørighet ved
  • å legge forholdene til rette for støtte fra venner og familie
  • å la lokal- og storsamfunn få uttrykke sin støtte
• å stimulere håp gjennom
  • informasjon om hvordan andre har kommet videre i livet
  • vektlegging av positive forventninger til at ting vil bli bedre
• å tilrettelegge for tidlig gjenopptagelse av aktiviteter som ellers kan bli gjenstand for unngåelse ved
  • tidlig re-eksponering for å motvirke fobidannelse, f.eks. reise med bil/buss etter en trafikkulykke
  • aktiviteter som utfordrer frykt og unngåelse, f.eks. retur til et hendelsessted