Om den multiaksiale klassifikasjonen og denne veilederen
Denne veilederen tar for seg særskilte hensyn og regler som gjelder koding i den multiaksiale klassifikasjonen i psykisk helsevern for barn og unge (PHBU). I spesialisthelsetjenesten i Norge benyttes gjeldende versjon av ICD for å kode diagnoser, tilstander og andre kontaktårsaker (World Health Organization, 1999). I PHBU har man benyttet en tilpasset og oversatt utgave av den ICD-10-baserte "Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders" (World Health Organization, 1996).
Denne utgaven av veilederen er vesentlig endret og forkortet sammenlignet med tidligere utgaver. Foruten kodetekstene fra ICD-10, samt CGAS under Akse 6, er denne veilederen nå i stor grad løsrevet fra tidligere oversettelser som var basert på den originale publikasjonen (World Health Organization, 1996). Denne omleggingen er et nødvendig grep ettersom WHO ikke lenger vedlikeholder ICD-10 og relaterte kodeverk og publikasjoner, inkludert denne. Dette er gjort som en nødvendig oppdatering for å kunne tilby kodeverket i Norge i påvente av ICD-11.
Målgrupper for denne veilederen er behandlere i psykisk helsevern, ansatte med administrative oppgaver og kodere/kodeansvarlige.
Generelt om koding
Koding skal alltid være begrunnet i pasientjournalen for samtlige akser. Det er obligatorisk å sette en kode på alle akser i løpet av et pasientforløp.
De generelle reglene for bruk av ICD-10 finnes i årets Kodeveiledning, i "Blåboka" (World Health Organization, 1999), samt i ISF-regelverket som gir egne bestemmelser for særskilt kodebruk.
Unntak fra ovennevnte dokumenter når det gjelder koding i PHBU beskrives her.
Regler for koding på Akse 5 og 6 er nå inkludert i dette dokumentet.
Oppbygging
Det multiaksiale klassifikasjonssystemet i PHBU består av følgende 6 akser:
Akse 1 Klinisk psykiatrisk tilstand
Akse 2 Spesifikke utviklingsforstyrrelser
Akse 3 Psykisk utviklingshemming
Akse 4 Somatiske tilstander
Akse 5 Belastninger i psykososiale forhold
Akse 6 Global vurdering av funksjonsnivå (CGAS)
For Akse 1, 2, 3 og 4 brukes et utvalg av de samme diagnostiske kategoriene og kodene som i norsk utgave av ICD-10.
For Akse 5 Belastninger i psykososiale forhold er det egne koder (1.1-9.8).
For Akse 6 Global vurdering av funksjonsnivå (CGAS) kodes heltall på en skala fra 1-100.
For alle aksene kan man også kode at det ikke er påvist en tilstand innen aksen (x000) eller at man har for mangelfull informasjon til å kode (x999), hvor x er nummeret på aksen.
I den multiaksiale klassifikasjonen i PHBU hører enhver kode hjemme på én og bare én akse. Det er ingen av aksene som har forrang framfor andre. Alle akser skal kodes med en hovedtilstand. Aksene 1, 2, 4 og 5 kan ha flere koder (andre tilstander) utover hovedtilstanden. Se Kodeveiledningen for ytterligere beskrivelse av hva som er hovedtilstand og andre tilstander.
Tidspunkt for koding
Generelle regler for når man skal kode er angitt i årets Kodeveiledning. For PHBU gjelder spesielt at minst én gyldig kode, foruten x000 og x999, på minst en av aksene 1-5 skal være kodet fra første konsultasjon inntil man har besluttet problemstilling/tilstand. På det tidspunkt dokumenterer man gyldige koder på samtlige akser.
Den koden som registreres for de første kontaktene skal gi meningsfull informasjon om årsaken til kontakten og/eller innholdet i den helsehjelpen som er gitt. Symptomkoder ("R-koder") og kontaktårsakskoder ("Z-koder") er meningsbærende koder og kan derfor benyttes som eneste kode for de første kontaktene. Dersom det allerede er tilstrekkelig grunnlag for mer spesifikk koding, kan man kode på alle akser fra og med første kontakt. Det er for øvrig ikke obligatorisk å kode på Akse 1 fra første kontakt.
Det skal ikke registreres spesifikk kode som en tentativ diagnose (foreløpig diagnose eller arbeidsdiagnose) mens pasienten er under utredning. Det kan gi feilaktig dokumentasjon og svekker kvaliteten på data som rapporteres sentralt. Så lenge pasienten er under utredning brukes R-koder for symptomer eller Z-koder for kontaktårsaker. Koder for diagnose (foruten R- og Z-koder) skal bare benyttes når det foreligger tilstrekkelig informasjon til å stille en diagnose som da fremgår tydelig av journal. Det er utfyllende forklaring om bruk av R- og Z-koder under kapittel 1 og 4.
Prosedyrekoding er beskrevet i årets Kodeveiledning og ISF-regelverket
Hvorfor riktig kode er viktig
Kvaliteten på medisinsk koding er viktig av mange hensyn. I tillegg til kodenes betydning for den enkelte pasient og pårørende, benyttes kodene i arbeid med nasjonal og internasjonal statistikk og beredskap, kvalitetsarbeid, forskning, prioriteringsarbeid og delvis til finansiering. I klinikken vil kvalitet på kodingen være avhengig av den informasjonen man har innhentet under kartlegging og behandling.
