Bakgrunn
Nasjonal veileder for forebygging av legionellasmitte (Legionellaveilederen) er basert på den opprinnelige utgaven av Legionellaveilederen hos Folkehelseinstituttet. Veilederen inneholder anbefalinger om hvordan man kan oppfylle kravene i regelverket rundt forebygging av legionellasmitte.
Det grunnleggende faglige innholdet i veilederen er videreført, men anbefalingene er tydeligere knyttet opp til gjeldende lover og regelverk. Det er også lagt vekt på at produktet har en struktur som er lett å manøvrere i.
Ansvaret for Legionellaveilederen er overført fra Folkehelseinstituttet til Helsedirektoratet.
Ettersom dette ikke har vært en revisjon, men mer en tilpasning til normerende produkt, så tas det forbehold om at det kan ha kommet ny forskning og kunnskap på legionellaområdet, som ikke er fanget opp i denne veilederen.
Målgrupper for veilederen
Veilederen skal være et verktøy innen forebygging, behandling og kontroll med legionella. Den vil egne seg for
- byggeiere/ansvarlige for virksomheter med innretninger som kan spre legionella via aerosol, både private og offentlige
- kommunene som planleggings- og forvaltningsmyndighet, og tilsynsorgan
- andre offentlige instanser, organisasjoner og foretak
Veilederen kan også være nyttig for kommersielle aktører innen legionellaforebygging og vannbehandling, f.eks
- laboratorier
- VVS-firmaer
- kunnskapsleverandører
- rådgivende firmaer
- teknologiutviklere
- leverandørindustrien
Kunnskapsbasert tilnærming
Nasjonale anbefalinger og råd knyttet til forebygging av legionellasmitte bygger på nasjonal og internasjonal forskningslitteratur, vitenskapelig testede metoder og beste praksis for forebygging av legionellasmitte. Kunnskapsgrunnlaget har blitt systematisk gjennomgått og revidert over flere år mens veilederen har vært under arbeid ved Folkehelseinstituttet.
Der det er relevant, henvises det til forskning og annen dokumentasjon i avsnittet «Begrunnelse» i hvert kapittel. På områder hvor det foreligger lite eller ingen systematisk oppsummert forskning, bygger anbefalingene på anerkjent beste praksis. Denne kunnskapen er innhentet gjennom tverrfaglig samarbeid på tvers av sektorer og fagmiljøer, deltakelse på nasjonale og internasjonale fagseminarer, samt dialog med bransjeaktører og bransjeforeninger.
Målet med veilederen er å legge til rette for en samordnet, helhetlig og målrettet innsats for å forebygge legionellasykdom. Videre er hensikten å styrke kunnskapen hos kommuner, eiere og driftere av bygg og innretninger, samt tilsynsmyndigheter – ikke minst i møte med kommersielle aktører og leverandører.
Legionellabakterien og dens vekstbetingelser
Legionellabakterien kan spres i luften via aerosoler (ørsmå vanndråper med diameter under 5 μm). Disse kan tas opp i lungene når man puster inn (eller ved aspirasjon, vann i vrangstrupen) og forårsake sykdom som legionellose eller pontiacfeber (se nærmere beskrivelse av diagnostikk og sykdomsforløp i Smittevernhåndboka, FHI). Legionellabakterien finnes naturlig i vann og jord, men kan skape problemer hvis den får formere seg i varmt- eller kaldtvannssystemer, kjøletårn, dusjanlegg, boblebad og andre innretninger som avgir aerosoler. Bakterien smitter ikke fra person til person. Vanligvis er høy smittedose nødvendig for å gi sykdom, men ved nedsatt immunforsvar kan smittedosen være lav.
Forhold som kan påvirke oppveksten av legionella er:
Temperatur: Legionellabakterier trives mellom 20 og 50 °C. Ved temperaturer under 20 °C er formering begrenset. Over 50 °C begynner de å dø, og ved temperaturer over 60 °C går dette raskere. Bakterien vil erfaringsmessig ikke etablere seg eller vokse der temperaturen er over 60 °C. De kan likevel overleve kort tid inne i amøber helt opp til 70 °C. Figuren under viser hvordan temperaturen påvirker bakterienes overlevelse, basert på studier fra 1980-tallet gjengitt av WHO (Bartram J et al, 2007).
Surhetsgrad (pH): Legionellabakterien trives best i et svakt surt miljø med pH-verdi 6–7 og vokser ikke ved pH-verdi under 3 eller over 10. Legionellabakterier er påvist i væskesystemer både ved pH-verdi over 10 og under 3.
Saltinnhold: Bakterien trives ikke i sjøvann, men kan overleve der en viss tid. Natriumsalter i konsentrasjoner over 1,5 % virker hemmende på legionellabakterien.
Biofilm: I en etablert biofilm i vannsystemer (eller vannutsatte flater) kan legionellabakterier finnes sammen med andre organismer, som protozoer, alger og andre bakterier. Tilgangen til næringsstoffer, dvs. begroing (biofilm), bunnfall, slamansamlinger, kalkavleiringer og korrosjonsprodukter er av stor betydning. Under oppbyggingen av en biofilm vil kimtallet i vannet som regel stige, og når amøber og andre protozoer har etablert seg, gir biofilmen godt grunnlag for at legionellabakterier kan vokse der.
Legionellabakterien vil kunne trives i eller på
- ledningssystemer med lommer eller blindledninger hvor vannet står stille
- steder med lav gjennomstrømning og temperatur mellom 20–50 °C over tid
- kaldtvann som varmes over 20 °C, særlig nær varme rør eller i varme omgivelser (f.eks. sol)
- store flater, tanker og kar med prosess- eller varmtvann
- avleiringer av organisk materiale på vegger og bunner ved gunstig temperatur
- varmtvannsberedere med temperaturforskjeller, spesielt under 70 °C
- varmtvannstanker som holdes under 65–70 °C, særlig ved energisparing
Forebyggende behandling
Erfaringer tilsier at vann som sirkulerer slik at temperaturen til enhver tid er minst 55–60 °C, og hvor det ikke finnes blindledninger eller andre blindsoner med lavere temperatur, vil legionellabakterier kunne holdes under kontroll. Dette vil nødvendigvis ikke drepe alle legionellabakterier, men vil forhindre at de formerer seg og kan vokse. Å kombinere vedvarende temperatur med regelmessig sjokkoppvarming ved 70 °C i fem minutter, bør normalt gi god beskyttelse.
Nærmere beskrivelse av legionellabakterien, forekomst, utbredelse, smitte- og sykdomsforløp, varslingsrutiner og oppfølging av syke personer er omtalt i Smittevernhåndboka til Folkehelseinstituttet.
Arbeidsprosess
Bearbeidelse av veilederen er utført i et prosjekt ledet av Helsedirektoratet. Prosjektgruppen har bestått av:
| Navn | Rolle | Tilhørighet |
|---|---|---|
Erlend Bø | Prosjekteier | Avd. for miljø og helse |
Line Ødegård Angeloff | Prosjektleder | Avd. for miljø og helse |
Caroline Hodt-Billington | Prosjektmedarbeider | Avd. for normering |
Kristin Refsdal | Prosjektmedarbeider | Avd. for prosjekt- og tjenestedesign |
Rita Lill Lindbak | Prosjektmedarbeider | Avd. for miljø og helse |
Pernille Sofie S. Opland | Prosjektmedarbeider | Avd. for miljø og helse |
Lillian Leknes | Prosjektmedarbeider | Avd. for miljø og helse |
Mari Jonsrud Lindbekk | Prosjektmedarbeider | Avd. for miljø og helse |
Helene Haver | Prosjektmedarbeider | Avd. for kompetanse |
Susanne Hyllestad | Referansefunksjon | FHI, avd. smittevern og beredskap, seksjon for Zoonoser og vann |
Metode
Kunnskapsgrunnlaget er over flere år innhentet av Folkehelseinstituttet, jf. tidligere utgaver av Legionellaveilederen (Vannrapport 123 m.fl.). I denne utgaven er det lagt vekt på det strukturelle, mindre tekstvolum, bedret oppbygning og lesbarhet, samt en juridisk gjennomgang og tydeligere grader av normering (anbefaling). Det faglige kunnskapsgrunnlaget som underbygger prinsippene for forebygging og behandling er beholdt, mens en god del «bokstoff» er enten fjernet eller inngår i de respektive kapitlene som "Begrunnelse".
Det skilles tydeligere mellom hva som er sterke anbefalinger og hva som er alternative, praktiske måter å gjennomføre forebygging og behandling på. Mye av det som tidligere var beskrevet som «skal» er erstattet med «bør» (sterk anbefaling) eller «kan» (svak anbefaling), som er normerende. «Skal» brukes kun der det kan henvises direkte til lov og forskrift.
Kapittelstrukturen med inndeling på innretninger og anlegg som kan spre legionella, er i hovedsak beholdt, med noen unntak. Se avsnittet under om «Endringer i kapitlene».
Tekstvolumet i veilederen er kortet ned vesentlig ved at innhold som var overlappende er tatt ut og erstattet med henvisninger. Chatgpt/AI er benyttet for å korte ned og gi bedre struktur til deler av teksten. Dette ble så kvalitetssikret faglig og i forhold til opprinnelig tekst.
Hele, eller deler av enkelte kapitler, er tatt ut eller erstattet. Dette for å tydeliggjøre regelverk og veiledning på området, samt unngå overlapping med Smittevernhåndboka (FHI), se avsnittet om «Endringer i kapitlene».
Figurer og illustrasjoner som manglet kildehenvisning er fjernet. Tabeller og sjekklister har fått nytt design. Sjekklister er hovedsakelig samlet under kapittelet «Risikokartlegging og forebyggende tiltak».
Kildehenvisningene i alle kapitlene er beholdt stort sett uendret. Ettersom dette ikke er en revisjon, så tas det forbehold om at veilederen ikke er oppdatert på nyere forskning og kunnskap. Behandlingen av kilder i denne utgaven er gjort ved hjelp av EndNote. Når det gjelder lover og regelverk som det henvises til i teksten, er det lagt inn linker til disse i selve teksten. Lover og regelverk er derfor ikke tatt med i referansene.
Endringer i kapitlene
De mest vesentlige endringene er beskrevet i tabellen under.
Kapittel | Endringer |
|---|---|
| Ansvar, regelverk, veiledning og andre ressurser i legionellaarbeidet | Kapittelet er nytt og erstatter «Regelverk»-kapittelet. Da Helsedirektoratet får mange henvendelser knyttet til ansvar ved funn av legionellabakterier, er det valgt å lage et nytt kapittel som tydeliggjør hvilke aktører som bidrar inn i legionellaarbeidet, oppdatert regelverk, samt veiledning og bistand som kommuner og andre kan innhente støtte fra. |
Historikk | Kapittelet er tatt ut i sin helhet, da dette ikke er normerende. Det vises til Smittevernhåndboka (fhi.no). |
Om legionellabakterier og legionellose | Kapittelet er tatt ut, herunder beskrivelse av sykdomsbildet, som symptomer og forløp, diagnostikk, inkubasjonstid, behandling, historikk og statistikk. Videre omtales ikke helsetjenestens oppfølging ved enkelttilfeller av sykdom eller utbrudd, eller meldings- og varslingsplikt. Dette er utførlig omtalt i Smittevernhåndboka (FHI) for helsepersonell. Vekstbetingelser for legionella er omtalt under «Bakgrunn» her i dette kapittelet. |
Tiltak i private hjem | Kapittelet er rettet mot privatpersoner. Dette er derfor tatt ut og vil senere erstattes med en artikkel på Helse Norge. |
Fordelingsnett til dusjer og andre aerosoldannende tappepunkter | I dette kapittelet er mye av teksten knyttet til risikovurdering tatt ut og overført til «Risikokartlegging og forebyggende tiltak». Dette er gjort for å unngå gjentakelser og stort tekstvolum. Også sjekklister for tilsynsmyndigheten er samlet i kapittelet «Risikokartlegging og forebyggende tiltak». |
Kjøletårn | I disse to kapitlene har mye av «bokstoffet» blitt fjernet. Dette er blitt erstattet med en kort beskrivelse av innretningene med en enkel prinsippskisse. |
Andre mulige smittekilder | Anbefalinger knyttet til forebygging av legionella i tannlegehelsetjenesten er tatt ut av dette kapittelet, og tatt inn i et eget kapittel, se under. |
Tannhelsetjenesten | Kapittelet har fått overført anbefalingene fra kapittelet «Andre mulige smittekilder». I tillegg er innholdet utvidet, basert på:
|
Grad av normering
Slik brukes begrepene «skal», «bør» og «kan» til å angi grad av normering i teksten:
- «Skal» brukes der innholdet er regulert i lov eller forskrift, eller når anbefalingen/rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt.
- «Bør» eller «anbefaler» er en sterk anbefaling/råd som vil gjelde de aller fleste
- «Kan» eller "«foreslår» er en svak anbefaling/råd der ulike valg kan være riktig.
Rettslig betydning og forankring
Helsedirektoratet skal jf. folkehelseloven § 24 (lovdata.no), være en pådriver for kunnskapsbasert folkehelsearbeid, blant annet gjennom å utvikle, fastsette, formidle og vedlikeholde nasjonale normer og standarder for godt folkehelsearbeid og hva som er helsemessig tilfredsstillende etter lovens § 8.
Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomheter og tjenester. Nasjonale anbefalinger og råd inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger/råd utgitt av Helsedirektoratet er ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for hva som er helsemessig tilfredsstillende på utgivelsestidspunktet.
Referanser
Bartram J et al: Legionella and the prevention of legionellosis. WHO 2007.