8. Dokumentasjon og taushetsplikt

Kommunen skal ha rutiner for dokumentasjon av relevante og nødvendige opplysninger knyttet til helsehjelp og annen tjenesteyting. Helsepersonell har plikt til å dokumentere nødvendige og relevante opplysninger i pasientjournalen når de yter helsehjelp. Men også for andre tjenester enn helsehjelp, for eksempel praktisk bistand og avlastning, må tjenesteyteren dokumentere relevant og nødvendig informasjon for at tjenesten skal være forsvarlig. Tjenestemottakere har rett til innsyn i egen journal, og kan samtykke til at også andre kan gis innsyn i, eller få opplysninger fra, journalen Hvis personen mangler samtykkekompetanse i spørsmålet, har nærmeste pårørende rett til innsyn i journalen.

Dokumentasjon skal bidra til at:

• tjenestemottakere kan gis forsvarlige helse- og omsorgstjenester av god kvalitet, inkludert effektive og gode tjenesteforløp
• personvernet ivaretas, inkludert tjenestemottakers rett til informasjon og medvirkning
• helsehjelp kan kontrolleres i ettertid

Det må vurderes konkret hva som er journalverdig, dvs. hvilken informasjon som det er nødvendig og relevant å dokumentere. Det følgende er eksempler på opplysninger som skal dokumenteres når det er nødvendig og relevant. Oversikten er ikke uttømmende.

Administrative opplysninger:

• kontaktinformasjon til tjenestemottakerens nærmeste pårørende, eventuelt verge, fastlege, koordinator, primærkontakt, med flere
• opplysninger om når og hvor tjenester er gitt
• oversikt over pågående tjenester og tiltak
• opplysninger om tjenestemottaker har individuell plan

Opplysninger om tjenestemottakerens helse og livskvalitet:

• tjenestemottakers beskrivelse av sin situasjon, endringer i behov, mål og tiltak og eventuelle ønsker for helse- og omsorgstjenestene
• opplysninger om personens livshistorie, tidligere og pågående tjenester
• opplysninger om symptomer, observasjoner og funn ved undersøkelser, kartlegginger og vurderinger
• opplysninger om status for tiltak, vurderinger og evalueringer i habiliteringsarbeid
• opplysninger om legemiddelbehandling
• kritisk informasjon, inkludert alvorlige allergier og alvorlige reaksjoner på legemidler
• vurderinger som har ført til tiltak som fraviker retningslinjer

Opplysninger om informasjon og informasjonsutveksling, reservasjoner og samtykkekompetanse:

• opplysninger om at det er gitt råd og informasjon til tjenestemottaker og nærmeste pårørende, og hovedinnholdet i rådene og informasjonen
• opplysninger om melding av opplysninger til annet personell, etater eller tjenester, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer og resultater av rekvirerte undersøkelser, og hvilke opplysninger slike meldinger bygger på
• opplysninger om tjenestemottakers reservasjoner og vurderinger av samtykkekompetanse

Tjenesteytere må vite hvor de kan finne nødvendige opplysninger og må kunne stole på at informasjonen de finner er oppdatert og gyldig. Journalføring skal skje fortløpende. Det må være avklart hvem som har ansvar for å dokumentere, hva som skal dokumenteres og hvor. Det er avgjørende at tjenesteytere vet hvordan de skal melde endringer i tjenestemottakers behov.

Formålet med taushetsplikten er å verne om tjenestemottakers integritet, og å ivareta tillitsforholdet til tjenesteyterne. Personer med utviklingshemming og alle andre tjenestemottakere skal føle seg trygge på at sensitive personlige opplysninger om dem ikke kommer på avveie.

Taushetsplikten innebærer at helse- og omsorgspersonell og tjenesteytere har plikt til å hindre at andre får tilgang til folks sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om fordi de jobber i helse- og omsorgstjenesten.

Det er imidlertid mange situasjoner der tjenesteyterne enten kan eller skal dele informasjon med andre, for eksempel pårørende, andre tjenesteytere og andre offentlige myndigheter. Det er en rekke unntak fra taushetsplikten for at informasjon skal kunne deles når det er behov for det, og når ingen hensyn tilsier hemmelighold.

Et unntak er at taushetsbelagt informasjon kan gis til samarbeidende personell når det er nødvendig og relevant for å kunne yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Et annet unntak er at taushetsbelagt informasjon kan gis når tjenestemottakeren samtykker til dette. Hvis tjenestemottakeren mangler samtykkekompetanse i spørsmålet, er det nærmeste pårørende som samtykker til unntak fra taushetsplikten. Ved behov må virksomhetsleder sikre at det blir hentet inn samtykke fra tjenestemottaker, eventuelt fra nærmeste pårørende, til deling av taushetsbelagt informasjon. For at tjenesteytere fra helse- og omsorgstjenesten skal kunne dele nødvendig taushetsbelagt informasjon i tverrsektorielle møter med for eksempel NAV eller skolen, er det nødvendig med samtykke til dette fra tjenestemottaker, eventuelt fra nærmeste pårørende. Systematisk innhenting av samtykke er nøkkelen til informasjonsdeling i det tverrfaglige arbeidet.

Et tredje unntak er at taushetsplikten ikke hindrer at tjenesteytere deler opplysninger til en som er kjent med opplysningene fra før, eller når ingen hensyn tilsier hemmelighold. Taushetsplikten hindrer for eksempel ikke at det gis informasjon til pårørende om hverdagslige forhold som involverer andre tjenestemottakere, for eksempel hvem tjenestemottakerens har gått tur eller vært på kino med eller lignende, dersom den pårørende fra før vet at vedkommende får tjenester. 

Virksomhetsleder skal sørge for rutiner for praktisering av taushetsplikten og unntakene fra taushetsplikten. Tilrettelegging bør skje gjennom:

• opplæring og bevisstgjøring av tjenesteyterne og eventuell bruk av frivillige
• rutiner for tjenesteyting uten å røpe taushetsbelagte opplysninger
• rutiner og tilrettelegging av fysiske forhold for samarbeid mellom tjenesteytere uten å røpe taushetsbelagte opplysninger
• rutiner som sikrer riktig deling av informasjon
• rutiner som sikrer at taushetsplikten ikke hindrer vanlig hverdagsliv og sosial omgang
• retningslinjer for bruk av sosiale medier