7. Bakgrunn og metode for veilederen

Bakgrunn

Veilederen erstatter Veileder om beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling fra 2009, revidert 2013. Selv om mye av innholdet er videreført, legges det nå større vekt på tidlige behandlingsavklaringer for personer som lever med livsbegrensende eller alvorlig langvarig sykdom. 

Veilederen beskriver hvordan helse- og omsorgstjenesten på tvers av nivåer bør samarbeide om å avklare, planlegge og følge opp behandling for mennesker med komplekse og sammensatte behov. Dette skal bidra til bedre forutsigbarhet, forebygge unødvendig behandling og legge til rette for at tjenestene i større grad følger pasientens mål og preferanser.

Moderne medisin og teknologi gir store muligheter, men innebærer også risiko for overdiagnostikk, overbehandling og unødvendige innleggelser (NOU 2017:16 (regjeringen.no)). Manglende behandlingsavklaringer kan føre til unødige belastninger for pasienter og pårørende, og bidra til redusert livskvalitet.

Behovet for større åpenhet og trygghet rundt sykdomsforløp, gradvis funksjonstap og døden som en naturlig del av livet er løftet frem i Meld. St. 24 (2019–2020)(regjeringen.no). Her understrekes betydningen av pasient- og pårørendemedvirkning, og at behandlingsvalg bør baseres på pasientens mål, preferanser og helhetlige behov.

Videre understreker Meld. St. 23 (2022–2023) (regjeringen.no) viktigheten av å styrke den kommunale helse- og omsorgstjenesten for å kunne gi helhetlig og trygg behandling hjemme. Det pekes blant annet på behovet for å:

• sikre helhetlig behandling for alvorlig syke og skrøpelige hjemmeboende
• redusere unødvendig bruk av legevakt og belastning for pasienter
• gjøre behandlingsavklaringer i samråd med pasient og pårørende, basert på helhetsvurderinger
• legge til rette for best mulig livskvalitet, god lindring og mer tid i eget hjem, og når det er ønsket, mulighet for hjemmedød

Formål med veilederen

Formålet med veilederen er å bidra til at pasienter med livsbegrensende eller alvorlig langvarig sykdom får helsehjelp i tråd med egne ønsker, verdier og behov. 

Veilederen skal understøtte en praksis der behandlingsavklaringer tar utgangspunkt i hva som er viktig for den enkelte pasient, og der pasientens perspektiv inngår som et sentralt grunnlag for valg av behandlingsmål, behandlingsnivå og eventuell behandlingsbegrensning.

Veilederen er ment som et praktisk hjelpemiddel for helsepersonell og virksomheter i kommunale helse‑ og omsorgstjenester og i spesialisthelsetjenesten, og gir støtte til:

• tidlige, strukturerte og tverrfaglige behandlingsavklaringer i dialog med pasienten og eventuelt pårørende
• styrket pasientmedvirkning og forutsigbarhet gjennom sykdomsforløpet, også når pasienten senere kan mangle samtykkekompetanse
• helhetlige vurderinger der medisinske, funksjonelle og verdimessige forhold ses i sammenheng
• prioritering og ressursbruk som forebygger over‑ og underbehandling og gir størst mulig nytte og livskvalitet

Innhold og avgrensninger

Veilederen omhandler pasienter med livsbegrensende eller alvorlig langvarig sykdom, samt deres pårørende. Pasientgruppen omfatter både personer som kan leve med sykdom i mange år, og personer med kort forventet levetid. Prognoser vil ofte være forbundet med betydelig usikkerhet.

Veilederen retter seg mot situasjoner der sykdommens alvorlighet, forløp og usikker prognose tilsier behov for avklaringer av behandlingsmål, behandlingsnivå og videre oppfølging.

Målgrupper

Veilederen er primært rettet mot helsepersonell og ledere i helse‑ og omsorgstjenesten som har ansvar for, eller deltar i, behandlingsavklaringer for pasienter med livsbegrensende eller alvorlig langvarig sykdom. Målgruppene omfatter særlig:

• leger med behandlingsansvar, både i den kommunale helse‑ og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten
• annet helsepersonell som i sitt daglige arbeid møter pasienter med alvorlig langvarig eller livsbegrensende sykdom og deres pårørende
• helsepersonell som arbeider med barn og unge med livsbegrensende eller alvorlig langvarig sykdom, og deres foreldre eller andre med foreldreansvar
• ledere og beslutningstakere i kommunale helse‑ og omsorgstjenester og i spesialisthelsetjenesten, med ansvar for tilrettelegging, kvalitet og kompetanse i arbeidet med behandlingsavklaringer

Veilederen er ikke spesielt rettet mot pasienter, pårørende eller studenter, men kan likevel være relevant og nyttig for disse gruppene.

Grad av normering

I veilederen brukes ordene skal, bør og kan for å angi graden av normering i anbefalingene:

• "Skal" brukes der innholdet er regulert i lov eller forskrift, eller når anbefalingen/rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt.
• "Bør" eller "anbefaler" er en sterk anbefaling/råd som vil gjelde de aller fleste.
• "Kan" brukes der anbefalingen er mer situasjonsavhengig og hvor ulike løsninger kan være faglig forsvarlige 

Rettslig betydning

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere, som understøtter målene for helse- og omsorgstjenesten.

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 (lovdata.no), helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata.no) og folkehelseloven § 24 (lovdata.no). Det er et ledelsesansvar å sørge for at anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere implementeres i virksomheten, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no).

Nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere er med på å gi forsvarlighetskravet et innhold, uten at anbefalingene er direkte rettslig bindende. Anbefalinger og råd utgitt av Helsedirektoratet er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. Dersom tjenestene velger en annen praksis enn anbefalt, bør dette være basert på en konkret og begrunnet vurdering som dokumenteres, jf. pasientjournalforskriften § 6 bokstav g (lovdata.no).

Anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere må forstås i lys av grunnleggende helserettslige plikter og rettigheter. Sentrale plikter for helsepersonell er plikten til forsvarlig tjenesteyting, taushetsplikt, dokumentasjonsplikt og opplysningsplikt. I tillegg skal pasient- og brukerrettigheter ivaretas, blant annet rett til informasjon og medvirkning og reglene om samtykke til å motta helsetjenester. Kommunikasjon må være tilpasset mottakerens forutsetninger relatert til alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn m.m.

Kunnskapsbasert tilnærming

Nasjonale anbefalinger og råd bygger på en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at lovverk og etiske prinsipper fungerer som overordnede rammer, mens forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring vurderes systematisk opp mot forventet nytte og mulige uønskede konsekvenser av ulike tiltak, slik det beskrives i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer.

Arbeidet med denne veilederen om behandlingsavklaringer ved livsbegrensende eller alvorlig langvarig sykdom viser at det finnes begrenset forskningsbasert kunnskap om behandlingsavklaringer i norsk kontekst. Litteratursøk identifiserer i hovedsak forskning knyttet til Advance Care Planning (ACP) og forhåndssamtaler, mens systematisk kunnskap om behandlingsavklaringsprosesser er sparsommelig. Dette samsvarer med erfaringer fra helse- og omsorgstjenesten, hvor det er formidlet et tydelig behov for mer presise begreper, gode arbeidsprosesser og en felles praksis på området.

I tråd med Helsedirektoratets kunnskapsbaserte tilnærming legges det derfor større vekt på klinisk erfaring og brukerkunnskap på områder der forskningsgrunnlaget er svakt eller ikke direkte overførbart til norsk helsetjeneste. Dette følger de etablerte prinsippene for kunnskapsbaserte anbefalinger, der forskningslitteratur, klinisk kunnskap og brukererfaring vurderes samlet og opp mot nytte- og risikoforhold. Når forskningsbasert kunnskap er begrenset, blir praksiserfaring og brukerstemmer særlig viktige for å sikre at anbefalingene er relevante, faglig forsvarlige og anvendelige i helsetjenesten.

Arbeidsform og deltakere

Helsedirektoratet har ledet arbeidet med veilederen, med innspill fra en ekstern arbeidsgruppe. Prosjektleder for arbeidet har vært Therese Opsahl Holte fra avdeling for helse- og omsorgstjenester, med juridisk bistand fra Eva Elander Solli, avdeling for helserett, og Heidi Christin Martnes Kristensen, avdeling for regelverk og digitalisering. 

Utkast til veileder har vært på høring under navnet "Behandlingsavklaringer ved begrenset forventet levetid" i tre måneder, som er normal høringsfrist jf. utrednings-instruksen. Revidert versjon ble sendt på ny høring. Høringene var åpne for alle via Helsedirektoratets nettside. Informasjon om høringene ble i tillegg sendt til antatte interessenter.  En senere justert versjon ble sendt til et utvalg av høringsinstansene for en siste høringsrunde. Alle høringssvarene ble gjennomgått i Helsedirektoratet før publisering. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren.

Habilitet

Arbeidsgruppemedlemmer har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Ingen interesser med konsekvenser for deltakelse i arbeidet er identifisert.

Det er sjelden deltakere ekskluderes fra Helsedirektoratets arbeid med veiledere på grunn av inhabilitet. Helsedirektoratet ønsker bidragsytere med ulike ståsted inn i arbeidet for diskusjoner som kan bidra til fagutvikling. Det etterstrebes faglig enighet, men det foretas ingen avstemninger i arbeidsgruppene. Eventuell dissens omtales her i bakgrunn og metodekapitlet. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren.

Helsedirektoratets rolle og finansiering

Helsedirektoratet er et fag- og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet og helfinansiert via statsbudsjettet. Utredningsinstruksen (lovdata.no) legger krav for utredninger i staten, inkludert utarbeidelse av veiledere. Veileder til utredningsinstruksen (dfo.no) gir en nærmere beskrivelse av statlige utredninger.

Når fagpersoner og klinikere inviteres til deltakelse i arbeidsgrupper og referansegrupper, er hovedregelen at det ikke gis godtgjørelse for deltakelse hvis personen er offentlig ansatt. Praksis om godtgjøring i Helsedirektoratet bygger på Statens personalhåndbok, med presiseringer og utfyllende bestemmelser tilpasset Helsedirektoratets behov for ekstern bistand.