2.3. Utdypende informasjon til helsepersonell

Overordnede formål

Det medisinske hovedformålet med en ultralydundersøkelse vil være det samme uansett om den gjøres tidlig eller sent i svangerskapet. Det vil si at en tolker de sonografiske bildene og reagerer når noe avviker eller gir mistanke om avvik fra det normale. Fokuset ved undersøkelser tidlig og seinere i svangerskapet vil likevel være forskjellig fordi fosteret utvikler seg over tid. De aller fleste fostre er friske.

Oversikt over formålene med tidlig ultralyd:

• Bekrefte intakt svangerskap i livmoren
• Bekrefte antall fostre og hjerteaktivitet
• Estimere svangerskapslengde
• Undersøke fosterets anatomi og ev. markører for kromosomfeil, henvise til videre utredning ved påvist avvik eller mistanke om dette

Viktig konsultasjon for kvinnene

Ultralydtilbudet er en del av svangerskapsomsorgen som utføres i spesialisthelsetjenesten. Gravide vil ofte se undersøkelsen som noe mer enn en medisinsk undersøkelse fordi den handler om bekreftelse og forberedelse på et liv med barn. Det visuelle aspektet er svært betydningsfullt og mange gravide kvinner anser ultralydundersøkelse som den viktigste konsultasjonen som tilbys i svangerskapet (2). Den gravides opplevelse av kvaliteten på undersøkelsen er   avhengig av god kommunikasjon mellom undersøker og den gravide.

De fleste fostre er friske

De fleste gravide opplever et normalt svangerskap og føder et friskt barn, men noen få kvinner vil ved ultralydundersøkelsen få en beskjed om at noe kan være galt med fosteret. Erfaringer tilsier at det er best for den gravide og hennes eventuelle partner å få informasjon om eventuelle funn så tidlig som mulig i svangerskapet (2).

Ultralyd er bildefremstilling

Ultralydundersøkelse i svangerskapet er en bildefremstilling av det som befinner seg på innsiden av den gravide kvinnens mage. Bildefremstilling er viktig for den gravide og hennes eventuelle partner. Teknologien i lydhodet som plasseres på abdomen gjør det mulig å sende inn høyfrekvente ultralydbølger som reflekteres tilbake og gir levende bilder på skjermen.

• I den offentlige svangerskapsomsorgen
  Alle sykehus/klinikker som i dag utfører ultralydundersøkelsen i uke 17 – 19 vil etter hvert kunne utføre ultralydundersøkelsen i uke 11+0-13+6.
   
• Ved private virksomheter med avtale
  Private virksomheter og avtalespesialister som utfører oppgaver etter avtale med den offentlige spesialisthelsetjenesten regnes som en del av det offentlige helsetjenestetilbudet.

Ultralydjordmødre eller gynekologer som har godkjent opplæring og utdanning i første trimester ultralyd.

Personell som har utdanning eller er opplært i bruk av ultralyd i svangerskapet:

• Jordmødre som har ett års ultralydutdanning ved NTNU og som er godkjent til å utføre ultralydundersøkelser gjennom hele svangerskapet
• Gynekologer/leger i spesialistutdanning i kvinnesykdommer og fødselshjelp (LiS-leger) som har godkjent teoretisk kurs og praktisk utførelse i første trimester ultralyd, tilrettelagt av Norsk gynekologisk forening.
• Jordmødre og gynekologer med ultralydkompetanse som tilsvarer en utdanning ved NTNU eller legespesialisering/etterutdanning for legespesialister
• Jordmor/gynekolog med ultralydkompetanse må jobbe i virksomhet som er godkjent for å kunne tilby fosterdiagnostikk med ultralydundersøkelsen i uke 11+0-13+6.

• Transabdominalt: Ultralydundersøkelsen utføres som regel transabdominalt; det vil si fra utsiden av kvinnens mage
• Transvaginalt: Transvaginal ultralyd (via vagina) brukes dersom det viser seg at svangerskapet ikke har kommet så langt som antatt, kvinnen har bakoverbøyd livmor eller ved andre årsaker som gjør det vanskelig å få framstilt fosteret.

Nasjonale retningslinjer

International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) har utarbeidet retningslinjer for bruk av ultralyd i første trimester (3). Helsedirektoratet har gått inn for en modifisert modell av ISUOG sine retningslinjer for bruk i Norge (4). Innholdet i modellen evalueres og oppdateres i tråd med faglig utvikling på området.

Innhold i undersøkelsen

Etter å ha bekreftet svangerskap i livmoren og antall fostre med hjerteaktivitet, utføres biometri (målinger) av fosteret/-rene og en anatomisk gjennomgang av organer og strukturer.

Oversikt i uterus:

• Antall fostre
• Dokumentere chorionisitet/amnionisitet ved flerlinger
• Vitalitet

Ved biometri av fosteret brukes måleparametrene:          

• CRL (crown-rump- length)
  Tilsvarer sittehøyden, fosterets lengde fra hode til rumpe, og estimere svangerskapslengde. CRL i uke 11+0 - 13+6 vil være mellom 45-84mm (5)
• BPD (biparietal diameter)
  Hodebredden og/eller HC (head circumference = hodeomkrets) estimere svangerskapslengde
• FL (femurlengde)
  Lårbenets lengde er med å estimere svangerskapslengde

Målene sett i forhold til hverandre gir informasjon om fosterets proporsjoner og utvikling.

Anatomisk gjennomgang av fosteret:

• Hode: skalleben, midtlinjeekko                   
• Nakke: vurdere nakkeoppklaring (nuchal translucency = NT)

(markør for blant annet kromosomfeil/hjertefeil)

• Ryggrad: huddekke
• Hjerte: beliggenhet, hjertefrekvens
• Buk: magesekk, urinblære, intakt bukvegg (navlesnorsfeste)
• Navlesnor: undersøker feste i morkaka hvis mulig
• Ekstremiteter: antall

Undersøkelsen dokumenteres med bilder som lagres i journalsystemet.

Flerlinger

Ved flerlinger er det viktig for videre oppfølging å dokumentere om de har felles morkake eller om de har hver sin (chorionisitet). Chorionisitet kan bare bekreftes ved tidlig ultralyd da tegnene som kan gi denne informasjonen forsvinner senere i svangerskapet.

Termin fastsettes fortsatt ved ultralyd i uke 17-19

Fastsettelse av termin utføres fortsatt ved ultralydundersøkelsen i uke 17-19 Termindatering i første trimester utføres i flere andre land og kan bli en nasjonal anbefaling, som krever at aktuell metode og prosess er validert for bruk i første trimester.

Svangerskapslengde avgjørende

Svangerskapslengden vil være avgjørende for hvor detaljert en kan fremstille anatomien og dermed hva som kan oppdages, både pga størrelsesforholdene og utvikling. I tillegg kan fosterets/-renes beliggenheten i livmoren komplisere undersøkelsen. Ønskelig tidspunkt for best anatomigjennomgang ved tidlig ultralyd er svangerskapslengde så nært opp mot uke 13+6 som mulig.

Hva kan bekreftes

Tidlig ultralyd vil kunne vise:

• Svangerskap inne i livmoren (intrauterint)
• Svangerskap utenfor livmoren (ekstrauterint)
• Antall fostre og hjerteaksjon
• En tom livmorhule (Blighted ovum)
• Mangelfull utvikling av foster og placenta (f.eks. blæremola)
• Avdødt foster (Missed abortion)
• Større alvorlige utviklingsavvik hos fosteret (f.eks. acrani)

Helsedirektoratet har gitt anbefalinger om hva som bør inngå i undersøkelsen (se anbefalt modell i rapporten (lenke). I tillegg er flere faktorer avgjørende for hva som kan oppdages av avvik på fosteret i første trimester. Svangerskapslengde, undersøkes kompetanse og ultralydutstyr er alle medvirkende faktorer. Avgjørende for ultralydundersøkelsen er hvordan ultralydapparatet justeres, hvordan bildene blir framstilt og tolkning av bildene.

Kun alvorlige utviklingsavvik oppdages

Normale funn betyr ikke automatisk et friskt foster. Se tabell nedenfor for hva som ved optimale forhold kan oppdages tidlig i svangerskapet (6). Hva som kan oppdages vil kunne endres med teknologisk utvikling.  

• Svangerskapslengde
  Svangerskapslengden setter begrensninger for hva som kan avdekkes ved undersøkelsen. Alle organer er ikke ferdig utviklet, og det er begrenset mulighet til å fremstille de små strukturene. Ultralydundersøkelsen ved uke 17-19 vil være hovedkonsultasjonen når det gjelder en medisinsk- anatomisk undersøkelse av fosteret og vurdering av navlesnor, placenta og fostervann(1).
• Forhold hos den gravide kvinnen
  Flere faktorer hos den gravide kan begrense bildekvaliteten. Arr etter operasjoner gir skygger og forstyrrelser i bildet. Høy BMI gir kompakt underhudsvev og dårligere bilde da lydbølgene svekkes jo lenger avstanden er for å nå fosteret. Hos veltrente gravide kan kompakt muskelvev gi begrenset bildekvalitet.
• Ultralydutstyr
  Undersøkelsen sier kun noe om fosterets tilstand "her og nå", ut i fra det som er mulig å se ved undersøkelsestidspunktet. En kan aldri gi garantier for at et foster er friskt eller for en videre normal fosterutvikling.

• Lege/jordmor som utfører undersøkelsen vil beskrive funn, men skal ikke gi diagnose og/eller uttale seg om prognose
  Ved de fleste funn eller mistanke om avvik kreves oftest videre utredning med tilleggsundersøkelser. Det er viktig at en ikke stiller diagnose eller antyder prognose før alle svar fra tilleggsundersøkelser foreligger. Først antatt diagnose kan endres som følge av tilleggsundersøkelsene. Se informasjon og veiledning om omsorg og støtte ved funn av avvik på fosteret lenke her
• Funn følges opp ved fostermedisinsk senter, og den gravide blir henvist fra virksomheten som utførte ultralydundersøkelsen

Diagnostisk ultralyd i svangerskapet har vært i bruk i mange år. Ved en gjennomgang av studier er det ikke funnet holdepunkter for at  ultralydundersøkelser har en direkte skadelig effekt for mor, foster eller barn (7,8). Intensiteten og eksponeringstiden begrenses likevel til det aller mest nødvendige.