Kapittel 2. Etablering og opphør av tvungent psykisk helsevern m.m.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Offentlig myndigheter har plikt til å bidra til at personer som antas å fylle vilkårene for tvungent psykisk helsevern og som ikke selv søker behandling, blir undersøkt av lege. Om nødvendig skal offentlig myndighet begjære tvungen undersøkelse, tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Offentlig myndighet har som begjærende instans klagerett på vedtak om etablering, ikke-etablering og opphør av vedtak om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern, og dermed også en rett til informasjon om slike vedtak, se kommentaren til forskriftens § 10.

Bestemmelsen utdyper lovens § 1-3 med hensyn til hvilken offentlig myndighet som vil være rette vedkommende til å fremme en begjæring. Det fremkommer av § 7 første ledd bokstav e) at ansvarlig fengselsmyndighet kan fremsette begjæring når pasienten er innsatt i anstalt under kriminalomsorgen. Helsedirektoratet vurderer at ordlyden og forarbeidene tilsier at friomsorgen ikke kan fremsette begjæring. Se Helsedirektoratets brev av 24. november2022 (jnr. 22/45767).

Annet ledd: Hvilken offentlig myndighet som vil være rett instans vil være avhengig av den konkrete situasjonen. Det forutsettes i alle tilfeller at vedkommende myndighet har kjennskap til den antatt syke. Dette er viktig for at ordningen skal ha ønsket rettssikkerhetsmessig verdi. Hvem hos den offentlige instans som er tillagt myndigheten vil reguleres av instansens egne instrukser.

Begjæringsadgangen knytter seg til etableringen av tvungen observasjon eller tvungent vern, jf. forskriften § 7 tredje ledd bokstav d) som krever om at begjæringen skal mottas av institusjonen senest samtidig med pasienten. Offentlig myndighet kan altså ikke på et senere tidspunkt fremsette begjæring i den hensikt å få rett til informasjon om vedtak og å få klageadgang.

Se også Helsedirektoratets fortolkning Begjæring fra politiet med klagerett og adgangen til å begrense misbruk av nødnummer (PDF).

Kommunelegens beslutning om ikke å fatte vedtak om tvungen legeundersøkelse kan ikke påklages. Heller ikke henvisende leges/den eksterne legens beslutning om ikke å henvise til tvungen observasjon/tvungent psykisk helsevern kan påklages. Dersom nærmeste pårørende eller offentlig myndighet er uenige i slike beslutninger og fortsatt mener det er behov for tvungen legeundersøkelse/tvungent vern, må de eventuelt begjære dette  på nytt.

Helsedirektoratets kommentarer

Det følger av psykisk helsevernloven § 3-1 at tvungent psykisk helsevern ikke kan etableres uten at en lege personlig har undersøkt pasienten. Legeundersøkelse kan komme i stand ved at han eller hun selv oppsøker lege, eller ved at vedkommende bringes til lege f.eks. av sine pårørende eller andre. Legeundersøkelse kan også komme i stand ved at kommunelegen har truffet vedtak om tvungen legeundersøkelse.

Formålet med legeundersøkelsen er å bringe på det rene om lovens vilkår for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Hvis legen etter undersøkelsen konkluderer med at det er grunnlag for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, skal vedkommende gi en skriftlig uttalelse om dette.

Undersøkende lege må presisere om det henvises til tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Det kan imidlertid være vanskelig for legen etter en relativt kortvarig undersøkelse å være sikker på hva som er riktig alternativ. Dersom legen er i tvil om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er til stede, men likevel finner det overveiende sannsynlig (sannsynlighetsovervekt) at pasienten fyller vilkårene, vil det riktige være å henvise til tvungen observasjon. Hvis legen derimot kjenner til pasienten fra tidligere konsultasjon, og symptomer på alvorlig sinnslidelse er tydelige, vil det (når også øvrige vilkår etter lovens § 3-3 nr.3 vurderes oppfylt) være riktig å henvise til etablering av tvungent vern. Den faglige ansvarlige legen ved innleggelsesinstitusjonen er imidlertid ikke er bundet av den undersøkende legens konklusjon.

Første ledd: Første ledd inneholder en oppregning av hvilke opplysninger som alltid skal fremgå av legeuttalelsen. I tråd med generelle krav til dokumentasjon, skal legen nedtegne sine observasjoner, funn og tiltak uavhengig av utfallet av undersøkelsen. Det vises til helsepersonelloven kapittel 8.

Annet ledd: Bestemmelsen fastsetter at uttalelsen skal sendes/følge med til institusjonen hvor vernet søkes etablert.

Helsedirektoratets kommentarer

Annet ledd: Selv om bestemmelsen gir kommunelegen mulighet til å utstyre annen lege eller klinisk psykolog med vedtaksmyndighet i sitt fravær, vil kommunelegen ha ansvar for at myndigheten utøves forsvarlig. Delegasjon etter denne bestemmelsen bør derfor primært skje til kommunalt ansatt lege eller klinisk psykolog så sant dette er praktisk mulig og hensiktsmessig. Med avtale siktes det her til fastlegeavtale eller annen driftsavtale, for eksempel kommunal eller interkommunal legevaktavtale. Det vises for øvrig også til helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 3.

Bestemmelsen gir adgang til å delegere myndigheten til kommunal legevakt. Det kreves ikke angivelse ved navn av den enkelte lege som skal fatte vedtak når legen inngår i vaktberedskap. Det vil i disse tilfellene være tilstrekkelig å spesifisere delegasjonen til vakthavende lege ved legevakten.

Tredje ledd: Vedtak om tvungen legeundersøkelse og gjennomføring av undersøkelsen skal så langt mulig utføres av to forskjellige leger. Ved enkelte legevakter er imidlertid situasjonen slik at det kun er en lege på vakt. I disse tilfellene må vedtak om tvungen legeundersøkelse og gjennomføringen av legeundersøkelsen utføres av samme lege.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Bestemmelsen er en konkretisering av forvaltningslovens krav om forsvarlig utredning, jf. forvaltningsloven § 17. Faglig ansvarlig skal kontrollere at det foreligger skriftlig uttalelse fra  ekstern lege. Faglig ansvarlig bør også vurdere om eventuell begjæring fra offentlig myndighet er fremsatt av korrekt instans.

Bestemmelsen fastsetter at legeuttalelse ikke skal være eldre enn 10 dager før vedtak treffes. På grunn av at pasientens tilstand og situasjon kan ha endret seg, er det viktig at legeuttalelsen ikke ligger for langt tilbake i tid. Dette gjelder også en eventuell begjæring, selv om det ikke gjelder et absolutt tidskrav for denne.

I enkelte tilfeller vil den eksterne legen vurdere at vilkårene for tvungent vern er oppfylt, mens sykehuset ikke finner vilkårene oppfylt. I slike tilfeller er det ikke påkrevd å innhente ny uttalelse fra ekstern lege dersom det på ny blir aktuelt med tvangsinnleggelse innenfor 10 dagers perioden.

Som hovedregel bør legeuttalelsen og eventuell begjæring foreligge samtidig med at pasienten ankommer institusjonen. Dette må ses i sammenheng med at faglig ansvarlig skal treffe vedtak innen 24 timer, jf. psykisk helsevernloven § 3-3 a annet ledd og forskriften § 10 annet ledd, og at legeuttalelsen og eventuell begjæring er en viktig forutsetning for at faglig ansvarlig kan foreta en forsvarlig vurdering.

Bestemmelsen gjør unntak fra hovedregelen om samtidighet i øyeblikkelig hjelp-tilfeller. Uttalelsen fra legen kan da gis muntlig. Skriftlige dokumenter må foreligge innen 24 timer, som er fristen faglig ansvarlig har for å treffe vedtak, jf. psykisk helsevernloven § 3-3 a annet ledd.

Tredje ledd: Underretning om vedtaket skal gis både til pasienten, til pasientens nærmeste pårørende (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 første ledd bokstav b), og til eventuell begjærende instans. Nærmeste pårørende og eventuelt begjærende instans har selvstendig klagerett på vedtaket, og skal gis informasjon som er nødvendig for å kunne klage, uavhengig av pasientens samtykke. Dette vil si informasjon om at vedtak er fattet og begrunnelsen for dette. Det skal videre gis opplysninger om klageadgang, klagefrist, klageinstans og nærmere fremgangsmåte ved klage. Slik informasjon skal gis så snart som mulig, og skal som hovedregel gis skriftlig. I praksis vil det gis kopi av vedtaksskjema – dersom begrunnelsen ike fremgår av dette, må det også vedlegges journalnotat med begrunnelsen.

Det kan unntaksvis unnlates å gi en pasient eller pårørende innsyn i begrunnelsen eller deler av den dersom det av hensyn til vedkommendes helse eller personer som står ham nær, må anse utilrådelig at han får kjennskap til (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 tredje ledd). Dette hindrer ikke at opplysningenekan gis til en representant for vedkommende, typisk advokat, jf. forvaltningsloven § 24 tredje ledd jf. § 19 første ledd bokstav d.

Fjerde ledd: Underlagsdokumentene som kontrollkommisjonen skal ha kopi av vil være henvisning og eventuell begjæring om tvungen observasjon eller tvungent vern, vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern (eventuelt avslag) og journalnotater med begrunnelse for vedtaket, dersom begrunnelsen ikke fremgår av selve vedtaket. Dette gjelder også dersom pasienten overføres fra tvungen observasjon til tvungent psykisk helsevern. Det vises til loven § 3-8 første ledd (kontrollkommisjonenes dokumentkontroll).

Helsedirektoratets kommentarer

Se kommentarene til lovens § 3-5 tredje ledd.

Første ledd: Det er et vilkår for etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon at dette er til det beste for pasienten. Tiltaket kan ikke iverksettes eller opprettholdes overfor pasienter som har behov for opphold og tilbakeholdelse på institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold. Det er ikke anledning til å plassere pasienter med slikt behov utenfor godkjent institusjon av ressurshensyn.

Hva som er det beste for den enkelte pasient vil bero på en helhetsvurdering der en rekke forhold må tas i betraktning og veies mot hverandre. Forskriften gir enkelte føringer i forhold til hvilken vekt de ulike momentene skal tillegges. Det skal særlig legges vekt på pasientens ønske. Det vil likevel kunne tenkes tilfeller hvor tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon vil være det beste for pasienten selv om det er mot vedkommendes vilje. Pasientens ønske må alltid vurderes i sammenheng med andre forhold som inngår i et helhetlig behandlingsperspektiv. Vurderingen bør foretas i samråd med andre som er involvert i behandlingen av pasienten. Videre må det tas hensyn til pasientens barn og andre pårørende. Det bør tas hensyn til hvor alvorlig pasientens tilstand er og hvor belastende det kan være for familie å leve sammen med den som er syk. Etablering av tvungent psykisk helsevern mens pasienten bor hjemme hos pårørende kan vanskelig tenkes dersom pårørende motsetter seg dette. Se også kommentarene til fjerde ledd vedrørende betydningen av pasientens bosituasjon der pasienten ikke disponerer egen eid eller leid bolig.

Annet ledd: Annet ledd bokstav a) og b) oppstiller alternative tilleggsvilkår for å etablere tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Vilkårene utelukker at denne formen for vern kan velges hvor institusjonen ikke på forhånd har kjennskap til pasienten og hvor det er tvil knyttet til pasientens symptomer, diagnose og behandlingsopplegg.

Bokstav a): For at tvungent psykisk helsevern skal kunne etableres uten direkte tilknytning til opphold i institusjon stilles det krav om at pasienten må ha en kjent sykdomshistorie samt at institusjonen på forhånd har kunnskap om pasientens symptomer og sykdomsforløp. Dette betyr ikke at helsepersonell ved institusjonen nødvendigvis må ha hatt personlig kontakt med pasienten tidligere. Det forutsettes at tilgjengelig og oppdatert journal kan gi nødvendig informasjon om pasienten.

Bokstav b): Pasienten må legges inn i institusjon før det etableres tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon, hvis undersøkelsen som skal foretas før det iverksettes behandling uten eget samtykke, gjør slikt opphold nødvendig, jf. kravet om tilstrekkelig undersøkelse i psykisk helsevernloven § 4-4 fjerde ledd og forskriften § 20.

Tredje ledd: Pasienten kan kun pålegges å møte til behandling i det psykiske helsevernet. Behandling uten eget samtykke kan ikke gjennomføres i pasientens hjem med mindre pasienten ønsker det, se forskriften § 22 annet ledd.

Denne begrensningen gjelder ikke fullt ut hvor pasienten har frivillig opphold ved institusjon godkjent for tvungent vern med og/eller uten døgnopphold. Gjennomføringstiltak etter lovens kapittel 4 vil som utgangspunkt kunne anvendes overfor pasienter under tvungent vern uten døgnopphold som har frivillig opphold på institusjon i det psykiske helsevernet. Innskrenking i forbindelse med omverdenen (§ 4-5 annet ledd) kommer imidlertid ikke til anvendelse da bestemmelsen forutsetter at pasienten er underlagt tvungent vern med døgnopphold. Tvangsmidler (§ 4-8) kan som hovedregel kun benyttes ved institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold, jf. forskriften § 24 første ledd, men i bestemmelsens annet ledd er det gjort unntak ved akutte situasjoner.

Fjerde ledd: Tvungen observasjon/ tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold er ikke en aktuell tvangsform dersom pasienten er bostedsløs. I disse tilfellene vil ikke tvang uten døgnopphold være et bedre alternativ enn døgnopphold.

Lovverket definerer ikke bostedsløs, men NIBRs (By- og regionsforskningsinstituttet) definisjon kan gi veiledning til forståelsen av begrepet og til helhetsvurderingen etter § 11 første ledd. En person regnes som bostedsløs dersom vedkommende ikke disponerer egen eid eller leid bolig, men er henvist til tilfeldige eller midlertidige botilbud, oppholder seg midlertidig hos nær slektning, venner eller kjente, personer som befinner seg under kriminalomsorgen eller i institusjon og skal løslates eller utskrives innen to måneder og ikke har bolig. Som bostedsløs regnes også en person som er uten ordnet oppholdssted kommende natt.

Midlertidige botilbud vil typisk være pensjonat, hospits eller annet midlertidig husvære. Dette er husvære som er ment å være av kortvarig karakter, og helst ikke lengre enn tre måneder. I helhetsvurderingen som skal foretas om tvang uten døgn eller med døgn er best for pasienten, jf. første ledd, vil pasientens bosituasjon sammen med øvrige momenter være et relevant hensyn. Botilbud av kort karakter vil kunne medføre en ustabil bosituasjon, som er uheldig for personer som er underlagt tvunget psykisk helsevern og i en sårbar situasjon som følge av den psykiske helsetilstanden. I ytterste konsekvens vil pasienten måtte flytte fra ulike midlertidige botilbud flere ganger, men også overføres tilbake til institusjon igjen dersom det ikke er mulig å skaffe et botilbud.

Direktoratet mener derfor at det som hovedregel ikke kan etableres tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold, dersom pasienten kun kan tilbys midlertidige botilbud som hospits. I helhetsvurderingen skal det imidlertid også særlig legges vekt på pasientens ønsker; det kan tenkes unntakstilfeller der pasienter selv ønsker å bo ved midlertidige botilbud, framfor å være innlagt på institusjon. Pasientens ønsker bør vektlegges, men må alltid ses i sammenheng med andre forhold som inngår i et helhetlig behandlingsperspektiv.

Se også Helsedirektoratets fortolkninger 10/2219 og 16/4634. [LENKE]

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Bestemmelsen omhandler overføring i to forskjellige sammenhenger - overføringer mellom forskjellige institusjoner og overføringer til annen tvangsform. Med overføring til annen tvangsform menes overføring fra tvang med opphold i døgninstitusjon til tvang uten døgnopphold eller omvendt, jf. loven § 3-5 første og tredje ledd.

Bestemmelsen fastslår at det skal treffes særskilt vedtak ved overføringer. Vedtak om overføring treffes av faglig ansvarlig.

Overføringer mellom avdelinger innen samme institusjon faller utenfor denne bestemmelsen. Hvorvidt man har med to ulike døgninstitusjoner eller to avdelinger i samme institusjon å gjøre må vurderes konkret. Det at avdelingene inngår i én organisatorisk enhet er ikke avgjørende. Det avgjørende må være hvilken betydning overføring vil få for pasienten med hensyn til oppbrudd fra vante omgivelser, skifte av behandlingsmiljø, nærhet til familie mv. En avdeling vil etter forholdene kunne anses som en egen døgninstitusjon etter bestemmelsen her dersom den er geografisk atskilt eller fremtrer som en driftsmessig selvstendighet enhet.

I tvilstilfeller er det statsforvalteren som avgjør om en overføring omfattes av bestemmelsen.

I de tilfeller statsforvalteren avgjør at det må fattes overføringsvedtak vil pasienten ha klageadgang på institusjonens overføringsvedtak til kontrollkommisjonen. I de tilfeller hvor statsforvalteren avgjør at det ikke skal fattes overføringsvedtak, har ikke pasienten slik klageadgang. 

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen understreker at institusjonen fortløpende skal ha fokus på arbeidet med pasientens individuelle plan, jf. lovens § 4-1. Se for øvrig kommentarer til lovens § 4-9.

Helsedirektoratets kommentarer

Tvungent psykisk helsevern opphører ett år etter at det ble etablert med mindre kontrollkommisjonen samtykker til forlengelse av vernet.

Dersom institusjonen etter kontrollundersøkelse mener at pasienten fortsatt bør være under tvungent vern, må den fremme begjæring om dette. Slik begjæring skal være kontrollkommisjonen i hende senest fire uker før vernet opphører. Fristen skal sikre at kommisjonen har tilstrekkelig tid til å behandle saken.