Vedlegg til vedlegg 4e til § 5-4 - Vedlegg til mønsteravtale for direkte oppgjør - Nærmere om plikten til fremsettelse av refusjonskrav over linje for kommunal legehelsetjeneste

Oppdatert desember 2010

Dette vedlegget til mønsteravtalen gjelder oppgjør for pasienters utgifter til legehjelp hos lege, herunder turnuslege, som mottar lønn fra kommunen for pasientbehandling i kontorpraksis eller ved legevakt. Jamfør forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege i medhold av folketrygdloven § 5-4.

1. Formelle vilkår

For at det skal kunne kreves oppgjør etter mønsteravtalen, må kommunen dokumentere at alle formelle vilkår som til enhver tid er fastsatt i lov, forskrift og avtale er oppfylt. Herunder

  1. Legenes norske autorisasjon/lisens, herunder eventuell spesialiststatus
  2. At legene har påbegynt eller gjennomført veiledet tjeneste når det er krav om det
  3. Fastlegeavtale eller vikaravtale med fastlønnede leger
  4. Type praksis (legevakt eller kontorpraksis)
  5. Legenes norske fødselsnummer/d-nummer eller kommunens organisasjonsnummer avhengig av hvilken identifikasjon oppgjøret sendes fra
  6. Kommunens kontonummer
  7. Underskrevet mønsteravtale

2. Fremsettelse av refusjonskrav over linje 

Kommune som har avtale med Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) om direkte oppgjør etter folketrygdloven § 22-2 plikter fra og med 01.01.2011 å fremsette refusjonskrav elektronisk over linje med en teknisk løsning som er godkjent av HELFO. Dette omfatter også korrigerte regninger.

3. Midlertidige ordninger

Dersom det ikke er mulig for kommunen å fremsette refusjonskrav elektronisk over linje fra og med 01.01.2011 som følge av tekniske forhold hos kommunen, må denne straks varsle HELFO og om nødvendig avtale annen måte å fremsette krav på inntil teknisk løsning er på plass.

Dersom det i enkeltsituasjoner er teknisk umulig å fremsette elektronisk krav over linje, må kommunen straks varsle HELFO, og om nødvendig avtale annen måte å fremsette kravet på inntil teknisk løsning er i orden.

Det vil kun være adgang til fremsettelse av refusjonskrav med alternative løsninger så lenge forutsetningene for å levere elektronisk over linje ikke er tilstede.

4. Gjennomføring

Kommunen vil selv være ansvarlig for å fremsette krav i henhold til ovennevnte.

Dersom kommunen er i tvil om denne kan fremsette refusjonskrav elektronisk over linje innen 01.01.2011, kan HELFO unntaksvis gi en midlertidig utsettelse frem til de nødvendige tekniske løsninger er på plass, dersom kommunen ber om det.  Unntak fra hovedregelen i form av en utsettelse forutsetter at kommunen har iverksatt tiltak for å etablere tekniske løsninger, slik at refusjonskravene kan sendes elektronisk over linje innen en rimelig frist.

Gyldigheten av vurderingen vil kun gjelde så lenge forutsetningene for vurderingene ikke endres.

Krav som ikke fremsettes elektronisk over linje etter 01.01.2011 og hvor det ikke er gitt en midlertidig dispensasjon i fra hovedregelen, vil bli avvist, og kan fremsettes på nytt innen avtalens frister.

Først publisert: 01.08.2001 Sist endret: 01.12.2010