Vedlegg 1 til § 5-7 - Mønsteravtale

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestekontoret

Endret 16.12.11 av Helseøkonomiforvaltningens hovedkontor.

Navn i trygdeetaten er byttet ut med navn i Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet har bestemt.

Denne avtalen gjelder direkte oppgjør for utgifter til behandling hos psykolog i henhold til forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog, gitt av Helse- og omsorgsdepartementet i medhold av folketrygdloven § 5‑7.

Med hjemmel i § 6 i forskriften har Helseøkonomiforvaltningen region .................................

inngått avtale om direkte oppgjør for psykologhjelp med psykolog ........................................

1. Formål og virkeområde

Formålet med avtalen er å angi regler og rutiner for det økonomiske oppgjøret mellom Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer og psykologen i de tilfeller psykologen har rett til direkte oppgjør for utgifter til psykologhjelp, jf. folketrygdloven § 22‑2.

Avtalen gjelder direkte oppgjør til psykolog for utgifter til psykologhjelp som pliktes godtgjort av Helsedirektoratet etter lov om folketrygd § 5‑7 og forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog.

Avtalen gjelder for psykolog som har rett til refusjon fra folketrygden, jf. folketrygdloven § 5‑7, og som ikke er utelukket fra denne retten etter § 25‑6.

For at psykologen skal kunne kreve oppgjør etter denne avtalen må vedkommende dokumentere nødvendig godkjenning som spesialist i klinisk psykologi. Psykologen må dokumentere sin fornyede spesialistgodkjenning hvert 5 år. Likeledes må psykologen dokumentere retten til å praktisere for trygdens regning.

2. Krav etter folketrygdloven

Den godtgjørelse som tilkommer medlemmer av folketrygden i henhold til folketrygdloven § 5‑7, skal Helseøkonomiforvaltningen utbetale direkte til psykologen. Det samme gjelder psykologens krav om reisetillegg.

Kravet må være i samsvar med de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter.

3. Oppgjør

Oppgjør i henhold til denne avtalen foretas med det regionskontoret i Helseøkonomiforvaltningen som avtalen er inngått med. Helseøkonomiforvaltningen hovedkontor kan bestemme at oppgjør skal skje ved et annet regionskontor. Dersom psykologen flytter sitt kontor til et fylke som ligger utenfor regionskontorets ansvarsområde, gjelder bestemmelsene i punkt 1 tilsvarende der.

4. Psykologens krav

4.1 Utstedelse av regninger

Psykologen skal skrive regning på blankett fastsatt av Helsedirektoratet.

Det skal fylles ut én regningsblankett pr. pasient. I tillegg må det fylles ut en samleregning.

Legens henvisning skal følge første oppgjør for behandlingen med unntak av for 3 utredende samtaler, jf. merknad til 10-takstene i forskrift til folketrygdloven § 5‑7.

Krav om refusjon kan også settes frem på diskett, CD eller som elektronisk melding. Helsedirektoratet fastsetter nærmere tekniske spesifikasjoner for hvordan refusjonskrav på diskett, CD eller som elektronisk melding skal fremsettes.

Psykologen har ansvaret for at de opplysninger vedkommende gir Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, er korrekte og fullstendige i henhold til blanketten. Regningen skal inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å avgjøre kravet.

Psykologens utstedelse av regninger skal skje på en slik måte at Helseøkonomiforvaltningens kontroll av oppgjøret, og grunnlaget for dette, ikke vanskeliggjøres.

Samleregning med vedlagte enkeltregninger skal sendes Helseøkonomiforvaltningen en gang i måneden, senest førstkommende måned etter behandlingsdagen. Papirbaserte regninger som har blitt returnert for oppretting eller nærmere forklaring, legges for seg i egen bunke i neste hovedinnsending. Regninger fremmet på diskett/CD som har blitt returnert for oppretting eller nærmere forklaring, skilles ut i egen fil ved neste hovedinnsending.

4.2 Foreldelse av psykologens krav

Psykologens krav mot Helsedirektoratet foreldes seks måneder etter at fordringen oppsto, jf. folketrygdloven § 22‑14, med mindre vilkårene i foreldelsesloven § 26 nr 2 kommer til anvendelse. Foreldelsesfristen regnes fra utgangen av den måned hvor behandlingen fant sted.

Denne bestemmelsen innskrenker ikke Helsedirektoratets adgang til senere utbetaling til psykologen, dersom vilkårene for slik utbetaling er til stede på erstatningsrettslig grunnlag.

5. Utbetaling

Helseøkonomiforvaltningen skal foreta utbetaling til psykologen snarest og senest innen én måned etter at krav er mottatt.

Enkeltregninger som ikke er korrekt utfylt eller som Helseøkonomiforvaltningen mener er feil, returneres til psykologen for oppretting eller nærmere forklaring. Refusjon for disse regningene utbetales i forbindelse med neste krav fra psykologen. Feil eller uenighet om regninger må ikke medføre forsinkelse i oppgjøret for de øvrige regningene.

6. Kontroll

Ved utbetaling foretar Helseøkonomiforvaltningen en begrenset kontroll basert på stikkprøver.

Helseøkonomiforvaltningen kan på bakgrunn av sine kontrollstrategier foreta en utvidet kontroll av psykologens krav. Siktemålet med en utvidet kontroll er å undersøke om psykologens krav er i samsvar med gjeldende regelverk. Helsedirektoratet eller det organ Hesedirektoratet bestemmer har rett til å få de opplysninger av psykologen som er nødvendig for å kunne påse at avtalen praktiseres i samsvar med dens innhold og øvrige opplysninger av betydning for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven § 21‑4. Innsynsretten omfatter også nødvendig innsyn i journal.

Psykologen skal uten ugrunnet opphold underrettes om resultat av den utvidede kontroll, og gis anledning til å redegjøre nærmere for sine krav dersom Helseøkonomiforvaltningen har reagert på enkelte sider ved psykologens takstbruk.

Dersom psykologen etter en utvidet kontroll har fått underretning om at Helseøkonomiforvaltningen ikke har merknader til psykologens krav, kan omgjøring eventuelt bare skje dersom vilkårene i forvaltningsloven § 35 er oppfylt.

7. Vedtak og eventuelle reaksjoner

Helseøkonomiforvaltningen skal forberede og avgjøre en sak om psykologens takstbruk uten ugrunnet opphold, jf. forvaltningsloven § 11a.

Før Helseøkonomiforvaltningen fatter vedtak, skal psykologen forhåndsvarsles og gis anledning til å uttale seg innen en nærmere angitt frist, jf. forvaltningsloven § 16.

Helseøkonomiforvaltningen skal påse at saken er så godt opplyst som mulig og at alle relevante forhold tas i betraktning før vedtak treffes, jf. forvaltningsloven § 17.

Før vedtak treffes kan Helseøkonomiforvaltningen innhente en vurdering fra rådgivende takstutvalg for psykologer. Psykologen skal ha gjenpart av utvalgets tilråding og gis anledning til å uttale seg om denne, før vedtak treffes.

Psykologen har rett til å gjøre seg kjent med sakens dokumenter, jf. forvaltningsloven § 18.

Dersom Helseøkonomiforvaltningen finner at psykologens krav ikke er i samsvar med gjeldende rettsregler kan den, alt etter sakens alvorlighetsgrad:

•        tildele psykologen en advarsel og pålegg om endret takstbruk

•        kreve tilbakebetaling av for meget utbetalt honorar

Helseøkonomiforvaltningen kan også utelukke psykologen fra avtalen om direkte oppgjør dersom vedkommende i vesentlig grad misligholder sine plikter etter avtalen.

Vedtaket fattes ut fra alle framlagte relevante og dokumenterte opplysninger og skal begrunnes jf. forvaltningsloven §§ 24 og 25. Psykologen skal skriftlig underrettes om vedtaket så snart som mulig, jf. forvaltningsloven § 27.

Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, kan i medhold av folketrygdloven § 25‑6 frata psykologen retten til å praktisere for folketrygdens regning (refusjonsretten). Dette kan vedtas hvis psykologen gjør seg skyldig i misbruk overfor Helsedirektoratet, ikke oppfyller lovbestemte plikter eller gir Helsedirektoratet misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av ytelser fra folketrygden. Vedtaket kan påklages til overordnet organ.

8. Tilbakebetaling

8.1 Vilkår for tilbakebetaling

Har psykologen mottatt utbetaling i strid med gjeldende rettsregler, plikter psykologen å betale beløpet tilbake med de begrensninger som følger nedenfor.

Psykologen plikter ikke å betale tilbake beløp som er foreldet etter foreldelsesloven, jf. folketrygdloven § 22‑14.

Psykologen plikter ikke å betale tilbake dersom utbetalingen skyldes feilinformasjon fra Helsedirektoratet eller underliggende organ. At psykologen ved tidligere oppgjør har fått utbetalt refusjon basert på slik uriktig takstforståelse er ikke å anse som feilinformasjon fra Helseøkonomiforvaltningen, med mindre oppgjøret er basert på utvidet kontroll med alle relevante opplysninger til stede under Helseøkonomiforvaltningen behandling av oppgjøret.

Feil takstbruk som følge av villfarelse om riktig takstforståelse fritar ikke psykologen for tilbakebetaling, med mindre psykologen kan sannsynliggjøre at vedkommende har gjort det som er mulig for å bringe klarhet i takstforståelsen.

8.2 Beregning av kravet

Dersom Helseøkonomiforvaltningen etter bestemmelsene i punkt 8.1 finner at det er utbetalt for mye i refusjon, men at det er vanskelig å beregne tilbakebetalingsbeløpet, kan dette fastsettes etter en helhetsvurdering med utgangspunkt i en gjennomsnittsberegning basert på et representativt utvalg av regninger.

9. Klage

Vedtaket til Helseøkonomiforvaltningens regionskontor kan påklages til Helseøkonomiforvaltningens hovedkontor i samsvar med reglene i forvaltningsloven § 28 flg.

10. Veiledning og informasjon

Helseøkonomiforvaltningen har en alminnelig veiledningsplikt overfor psykologen, jf. forvaltningsloven § 11. Veiledningspliktens omfang må ses i sammenheng med psykologens profesjonalitet og plikt til å holde seg orientert om de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter, jf. punkt 2.

Det er formålstjenlig at det avholdes jevnlige samarbeidsmøter mellom psykologene og Helseøkonomiforvaltningen.

11. Ikrafttredelse og oppsigelse

Avtalen trer i kraft straks og erstatter fra samme tidspunkt tidligere inngått avtale mellom Helseøkonomiforvaltningen og en psykolog.

Avtalen kan sies opp av hver av partene med én måneds varsel.

     

For Helseøkonomiforvaltningen

dato          Psykolog                                    
 

Først publisert: 01.03.1998 Sist endret: 16.12.2011