Lovtekst:

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen.

Departementet kan i forskrift pålegge helsepersonell som nevnt i første ledd å føre egen journal som pasienten oppbevarer selv (egenjournal).

Kilde: lovdata.no

Kommentarer

Bestemmelsen pålegger den som yter helsehjelp en plikt til å føre journal og helseinstitusjoner å utpeke én overordnet ansvarlig for pasientens journal dersom flere helsepersonell samarbeider om en pasient.

Det påligger virksomhetene å sette helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Alle virksomheter som yter helsehjelp må derfor opprette pasientjournalsystemer, jf. journalforskriften § 4.

Formålet med journalføringsplikten er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndigheter og andre relevante instanser innsyn i helsehjelpen som er gitt.

Første ledd

Første ledd første punktum pålegger den som yter helsehjelp å nedtegne eller registrere de opplysningene som er nevnt i helsepersonelloven § 40, i en journal for den enkelte pasient.

Den som yter helsehjelp, har ansvar for pasientens journal. Det innebærer at det er helsepersonellet som gjør observasjoner eller forestår behandling og oppfølgning osv., som skal føre journalen. En lege vil for eksempel være ansvarlig for journalføring i etterkant av en operasjon for å dokumentere årsaker og forutsetninger for operasjonen, spesielle forholdsregler, hva han/hun har utført under operasjonen og hvordan eventuelle komplikasjoner ble håndtert. Anestesisykepleieren vil være ansvarlig for å journalføre data om hva slags anestesi pasienten har fått, herunder dosering og hvordan pasienten har reagert på dette. Andre sykepleiere vil for eksempel kunne være ansvarlig for å dokumentere at pasientens blodtrykk eller temperatur er målt og resultatene av dette, hvordan sårbehandlingen utvikler seg eller hva som er gjort av observasjoner hos en intensivpasient. Fysioterapeutene vil kunne være ansvarlig for å dokumentere hvilke undersøkelser som er gjort, hvilke øvelser som er utført og hvordan pasienten har reagert på dette. Jordmødre vil være ansvarlig for å dokumentere symptomer og funn ved svangerskapskontroll, hendelsesforløp under fødselen, hvilke smertestillende medikamenter og metoder som ble benyttet, hvilke vurderinger som ble foretatt på hvilke tidspunkt og hvorledes morens tilstand var under fødselen. Ortopediingeniører vil være ansvarlig for å journalføre hvilke proteser som blir laget til pasienten, hvordan den er tilpasset, hvordan pasienten fungerer med protesene, komplikasjoner og slitasjeskader. På samme måte vil tannpleier og tannlege måtte dokumentere hva som var formålet med undersøkelsen, objektive funn og subjektive symptomer, hvilke undersøkelser, røntgenbilder og prøver som er tatt, diagnose og aktuell behandling, hvilke materialer og utstyr som er benyttet og eventuelle komplikasjoner under behandlingen.

Den som har journalføringsplikten kan overlate utførelsen til andre. Dette innebærer for eksempel at en lege som er ansvarlig for diagnostisering, kan overlate til en sykepleier eller annet personell å journalføre dette. Legen har imidlertid fortsatt hovedansvaret og må sørge for å kontrollere journalen hvis han mener dette er nødvendig. På samme måte kan alt helsepersonell som er ansvarlig for journalføring overlate selve utførelsen til andre, dvs. til annet helsepersonell eller til andre medhjelpere. Det må imidlertid vurderes i hvert enkelt tilfelle om det er hensiktsmessig og forsvarlig å overlate utførelsen til andre.

Det gjøres særlig oppmerksom på at alle som utfører tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven som utgangspunkt er omfattet av helsepersonelloven og dermed også av journalføringsplikten i helsepersonelloven kapittel 8. For de som yter tjenester etter kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven følger journalføringsplikten direkte av § 9-10. I forskrift 16. desember 2011 nr. 1393 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester er det gjort to særskilte unntak fra hovedregelen om dokumentasjonsplikt. For det første er personer som mottar omsorgslønn etter helse- og omsorgstjenesteloven unntatt fra helsepersonelloven, og de har følgelig heller ikke journalføringsplikt etter helsepersonelloven, jf. forskriften § 1. For det andre er personer som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven som ikke er å anse som helsehjelp foreløpig unntatt fra journalføringsplikt, jf. forskriften § 2. Dette vil typisk kunne være personell som yter praktisk bistand eller er støttekontakter.

Helsepersonell vil som utgangspunkt ikke ha journalføringsplikt for tilfeldige helseråd som gis i en privat sammenheng.

Kravet om journalføring knytter seg til ytelse av helsehjelp. For en nærmere omtale av begrepet helsehjelp vises til kommentarene til helsepersonelloven § 3 tredje ledd. Avgrensningsspørsmål kan blant annet reise seg i forhold til nettbaserte helsetjenester. For at noe skal framstå som helsehjelp, må rådgivningen være individuelt tilpasset av handlingsrettet karakter og basert på informasjon som personen som henvender seg (pasienten) gir fra seg. Rammene for virksomheten (krav og tilbud om profesjonell hjelp), betalingsordninger og hvilke tjenester som konkret blir tilbudt, vil også være viktige momenter i den helhetsvurderingen som må foretas. Dersom det først ytes helsehjelp, er det et krav at tjenestene er forsvarlige, og at helsepersonellovens plikter, herunder journalføringsplikten, ivaretas av helsepersonellet.

Når den som yter helsehjelp innhenter faglige råd fra annet helsepersonell i en situasjon hvor det ikke etableres noen pasientrelasjon mellom pasienten og det rådgivende helsepersonellet, vil det normalt ikke være grunnlag for å opprette journal hos den som gir råd. Derimot må den som er ansvarlig for å yte helsehjelpen dokumentere hva de innhentede rådene går ut på, dersom de er relevante og nødvendige for den videre helsehjelpen. Se Helsedirektoratets brev jnr. 08/8165.

Det skal opprettes journal for hver enkelt pasient. Dette innebærer for det første at "samlejournaler", dvs. nedtegnelser om flere pasienter i samme dokument ikke er tillatt. Separate journaler for hver pasient er en forutsetning for å kunne ivareta taushetsplikten. Videre innebærer kravet om journal for hver enkelt pasient, at det som hovedregel skal være én samlet journal for pasienten selv om helsehjelp ytes av flere innen en virksomhet, for eksempel i en institusjon eller innen den hjemmebaserte omsorgstjenesten. Det skal altså ikke opprettes flere separate journaler bestående av for eksempel "legejournal", "sykepleiejournal", "fysioterapijournal" mv. Dette utgangspunktet kan fravikes dersom virksomhetens enheter faglig og organisatorisk klart fremstår som separate deltjenester. Det kan for eksempel være aktuelt i sykehus med både somatiske og psykiatriske avdelinger. Her kan blant annet personvernhensyn tale for separate journaler.

Dersom det finnes både papirbaserte og elektroniske journaler for en pasient, må det i begge journaler fremgå at det finnes ytterligere en journal, henholdsvis papirbasert og elektronisk.

Første ledd andre punktum unntar samarbeidende personell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet personell, fra journalføringsplikt. Helsepersonell som gir helsehjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell, vil imidlertid ha journalføringsplikt dersom de rent faktisk er alene om å gi den aktuelle helsehjelpen, eller for øvrig har en selvstendig rolle – det vises blant annet til det som er sagt ovenfor vedrørende personell som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Slikt personell kan også tildeles journalføringsoppgaver på vegne av den ansvarlige for journalføringen, og plikten beror da på instruksjon fra den ansvarlige, se ovenfor.

Andre ledd

Andre ledd pålegger helseinstitusjoner der flere helsepersonell samarbeider om en pasient, å utpeke én overordnet ansvarlig for den enkelte pasients journal (journalansvarlig). Se definisjon av helseinstitusjoner i helsepersonelloven § 3 fjerde ledd.

Det er virksomheten som må ta stilling til hvem som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a skal det i helseinstitusjoner utpekes koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølgning av den enkelte pasient, sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsoppholdet og overfor andre tjenesteytere, samt sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan. Det vil ofte være hensiktsmessig at koordinator også har et overordnet ansvar for pasientens journal.

Å ha det overordnede ansvaret for en pasientjournal innebærer blant annet å påse at det opprettes journal, og at journalen struktureres og oppbevares på forsvarlig vis i henhold til virksomhetens journalsystem. Dette innebærer at journalen må ordnes slik at den fungerer som et hensiktsmessig arbeidsverktøy i samsvar med blant annet formålet med dokumentasjonsplikten og bestemmelsene om taushetsplikt. Journalen må gjøres lett tilgjengelig for dem som skal anvende opplysningene som grunnlag for beslutninger om helsehjelp og annen oppfølgning av pasienten. Det er den som har det overordnede ansvaret for journalen som avgjør hvilke opplysninger som skal tas inn i journalen.

Regler om oppbevaring av journal finnes i pasientjournalloven § 25. Se også de andre bestemmelsene i pasientjournalloven kapittel 4 om virksomhetens plikter ved behandling av helseopplysninger.

Tredje ledd

Tredje ledd gir departementet hjemmel til å pålegge helsepersonell plikt til å føre journal som pasienten bringer med seg (egenjournal). Egenjournal skiller seg fra sykehusjournal først og fremst ved at det er pasienten selv som oppbevarer og har ansvaret for egenjournalen. Slikt pålegg er ikke gitt. Dette hindrer imidlertid ikke at helsepersonell kan gjøre dette. Egenjournal erstatter ikke helsepersonellets generelle dokumentasjonsplikt.