Kapittel 5Helsedirektoratets kommentarer til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5

Forskriften gjelder behandling av krav om direkte oppgjør fra behandlere/tjenesteytere i Norge for utgifter til helsetjenester etter kapittel 5 i lov om folketrygd med tilhørende forskrifter.

Forskriften gjelder behandlere/tjenesteytere med avtale om direkte oppgjør etter folketrygdloven § 22-2.

Enkelte behandlere/tjenesteytere kan velge om de vil ha direkte oppgjør og dermed gi behandling som gir rett til refusjon fra folketrygden. Leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, og lege- og psykologspesialister som har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, kan ikke velge, men plikter å gi refusjonsberettiget behandling og ha direkte oppgjør.

Regelen om direkte oppgjør gjelder bare behandlere/tjenesteytere som praktiserer i Norge.

Innsending via sikkert nett

Sikkert nett er definert som ende-til-ende-kryptert tilkobling. Helsenettet er et eksempel på sikkert nett i henhold til norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgstjenesten. Eventuelle andre leverandører som ønsker å levere sikkert nett, må følge de kravene som følger av norm for informasjonssikkerhet og personvern i helsetjenesten.

Unntak – innsending via opplastingstjenesten

Hvis det er ventetid for å få tilkobling til Helsenettet, kan behandler/tjenesteytere benytte opplastingstjenesten frem til de har fått tilkoblingen på plass.

De som er omfattet av unntakene, kan velge å ikke være tilknyttet et sikkert nett, men må da fremsette sine krav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastningstjeneste. Opplastingstjenesten er tilgjengelig som en innlogget tjeneste via https://internett-portal.helsedirektoratet.no.

Opplastingstjenesten består av

• en filopplasting for behandler/tjenesteytere som har EPJ med BKM, men som ikke er på Helsenettet
• et standardisert skjema med manuell registrering for de som hverken har EPJ eller er på Helsenettet

Refusjonsinntekt under 40 000 kroner

Forskriften gjør unntak for behandlere/tjenesteytere som har refusjonsinntekt på under 40 000 kroner per måned. Beløpsgrensen er felles for alle behandlere/tjenesteytere. Beregningen av beløpet vil skje etterskuddsvis. Det vil si at en behandler/tjenesteyter kan benytte opplastingstjenesten inntil inntekten gjennomsnittlig overstiger 40 000 kroner per måned. Refusjonsinntekten beregnes per praksis.

Beregningen gjøres ut fra et gjennomsnitt av siste års månedlig inntekt, slik at det tas høyde for at behandleren/tjenesteyteren har en månedlig variasjon. Dette betyr at det ikke er vesentlig hvorvidt en behandler/tjenesteyter har månedlig refusjonsinntekt på 20 000 eller 60 000 kroner, bare inntekten ikke er mer enn 40 000 kroner i gjennomsnitt per måned i løpet av ett år.

Behandlere og tjenesteytere som ikke er helsepersonell

[Endret 11/23]

Logopeder og audiopedagoger er ikke autorisert helsepersonell, men yter refusjonsberettiget behandling, jf. folketrygdloven § 5-10. Disse kan benytte opplastingstjenesten uavhengig av beløpsgrensen.

Oksygenleverandører som leverer oksygen til medlemmer på midlertidig opphold, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd, kan benytte en sikker opplastningstjeneste uavhengig av beløpsgrensen.

Utbetaling

Helfo utbetaler refusjonskrav og administrerer direkte oppgjør.

[Endret 01/21]

Behandlere/tjenesteytere som har elektronisk pasientjournal (EPJ), skal bruke gjeldende versjon av behandlerkravmelding (BKM). Behandlere/tjenesteytere som ikke har BKM, kan benytte et standardisert skjema som er tilgjengelig for utfylling i portalen. 

Apotek og bandasjist skal sende M18 Oppgjørskrav, jf. blåreseptforskriften § 12.

NPR behandlerkravmelding benyttes av helseforetak for poliklinisk behandling og for private laboratorier og røntgeninstitutter. Den kan også benyttes til å innrapportere refusjonskrav som gjelder fritt behandlingsvalg og refusjonskrav fra rehabiliteringsinstitusjoner.

Avviste krav kan fremmes innen foreldelsesfristen på seks måneder etter at kravet oppsto, jf. folketrygdloven § 22-14.

Krav som er avvist på grunn av manglende oppfyllelse av krav i forskriftens § 3, kan fremmes på nytt innenfor direkteoppgjørsordningen innen seks måneder.

Alle krav skal fremmes digitalt via Helsenettet, opplastingstjeneste eller web-skjema. Krav om refusjon for utført behandling til og med 31. desember 2020 kan også fremmes via CD, minnepinne eller papir innenfor gjeldende regelverk.

For behandling som inngår i egenandelsrapportering, gjelder fristen på 14 dager, jf. egenandelsregisterforskriften § 8.

For stønadskrav generelt gjelder reglene om foreldelse 6 måneder etter at kravet oppsto, jf. folketrygdloven § 22-14.

For tannbehandling gjelder egne regler vedrørende påbegynt behandling i et behandlingsforløp, se forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom § 5.