Kapittel 4Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-1 fjerde ledd

Oppgjør

Helfo utbetaler oppgjør for helsetjenester som gis etter kapittel 5 i folketrygdloven. Formålet er å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.

Direkte oppgjør med en behandler/tjenesteyter

[Sist endret 07/23]

Den enkelte behandler/tjenesteyter som gir refusjonsberettiget behandling, skal inngå avtale om direkte oppgjør med Helfo, jf. folketrygdloven § 22-2. Avtalen innebærer at behandleren/tjenesteyteren sender digitalt oppgjør til Helfo, som utbetaler stønaden direkte til behandleren/tjenesteyteren.

Utvidelsen av direkte oppgjør som forutsetning for rett til ytelser etter kapittel 5, endrer ikke utgangspunktet om at det er pasienten som er rettighetssubjekt, jf. folketrygdloven kapittel 22. Det kan oppstå tilfeller der pasienten ikke har fått riktig stønad gjennom direkteoppgjørsordningen. Dette kan for eksempel være der yrkesskade er innvilget etter behandlingen fant sted, men for en skade som var omfattet av den utførte behandlingen. Pasienten må da ha mulighet til å få Helfos vurdering av dette kravet.

Avtale om direkte oppgjør er en forutsetning for refusjon, og det kan ikke utbetales refusjon for behandling gitt før dato for inngått direkteoppgjørsavtale. I en overgangsperiode frem til 31. desember 2023 kan det likevel utbetales refusjon for behandling som er utført inntil 21 dager før direkteoppgjørsavtale med Helfo er inngått, forutsatt at alle øvrige vilkår er oppfylt. Bakgrunnen for dette er utfordringer med restanser på inngåelse av avtaler i Helfo. Helsedirektoratet forventer at restansesituasjonen vil bedre seg når tjenesten Praksisinformasjon tas i bruk av blant andre leger og fysioterapeuter.

Opphevelse av avtale om direkte oppgjør

Helfo vil oppheve avtalen om direkte oppgjør hvis behandleren/tjenesteyteren blir fratatt retten til å praktisere for trygdens regning, jf. folketrygdloven § 25-6 og folketrygdloven § 25-7.

Dersom retten til trygderefusjon faller bort eller behandleren/tjenesteyteren mister autorisasjonen, vil også retten til direkte oppgjør oppheves.