§ 5. Stønadskravet
Helsedirektoratets kommentarer
Stønadskravet må inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere kravet.
Krav om stønad fremsettes overfor Helfo i henhold til gjeldende regelverk og avtalen om direkte oppgjør. Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.
I privat tannhelsetjeneste inngås avtalen om direkte oppgjør mellom Helfo og den enkelte behandleren (tannlege eller tannpleier). Det betyr at den enkelte behandleren har det økonomiske ansvaret for sine egne oppgjørskrav. Det er ikke tillatt for en behandler å sende inn krav om oppgjør på vegne av andre enn seg selv. For tannleger med midlertidig lisens i veiledet praksis gjelder en spesiell ordning.
I den offentlige tannhelsetjenesten inngås avtalen om direkte oppgjør mellom fylkeskommune og Helfo. For de odontologiske lærestedene inngås avtalen mellom utdanningsinstitusjonen og Helfo. Krav om stønad fremsettes overfor Helfo av tjenesteyteren/behandleren.
Behandleren skal ha innhentet nødvendig dokumentasjon før stønadsberettiget behandling starter. Der det er nødvendig av kontrollhensyn, vil Helfo be behandleren om å fremlegge nødvendig dokumentasjon på at behandlingen var stønadsberettiget.
Det fremgår av helsepersonelloven at den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient. Nærmere regler for journalføring fremgår av pasientjournalforskriften.
Helfo kan avslå krav om stønad og/eller kreve tilbake utbetalt stønad når stønadsretten ikke er dokumentert.
Stønadskrav for ungdom og unge voksne 19–24 år
[Endret 01/24]
Forskrift om vederlag for tannhelsetjenester gir nærmere bestemmelser om betaling av vederlag for personer som mottar tannhelsehjelp i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.
Ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret, skal ikke betale større vederlag enn 25 prosent av departementets fastsatte takster, inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider, jf. forskriftens § 3 første ledd.
For 19- og 20-åringer som fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a eller § 5-25 med tilhørende forskrift og rundskriv, kan fylkeskommunen ta fullt vederlag etter honorartakster fastsatt av departementet, jf. forskriftens § 3 andre ledd.
Fylkeskommunen skal imidlertid påse at vederlaget som kreves av 19- og 20-åringer uansett ikke utgjør et beløp som er høyere enn 25 prosent av departementets fastsatte takster, når stønaden etter folketrygdloven er hensyntatt. Tilsvarende vil eventuelle godkjente egenandeler bli godskrevet med 25 prosent.
For 19- og 20-åringer som har rettigheter etter folketrygdloven § 5-6, og som er henvist til behandling hos annen behandlingsinstans enn den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, er det behandlende instans som fremsetter kravet om refusjon fra folketrygden til Helfo. Eventuelle mellomlegg blir et oppgjør mellom fylkeskommunen og behandler.
Unge voksne har fra og med det året de fyller 21 år, til og med det året de fyller 24 år, rett til et utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud på de samme vilkårene som gjelder for 19- og 20-åringene. Stønad fra folketrygden vil for denne gruppen gis på samme vilkår som for 19- og 20 åringer. For ungdom i alderen 19–24 år vil eventuelle godkjente egenandeler bli godskrevet med 25 prosent.
Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv I-2/2023 om utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud (PDF på regjeringen.no) gjelder også i 2024.