13.4. Fertilitet og hypogonadisme

Fertilitet

• Alle menn i alderen < 56 år som ønsker å bli fedre, bør tilbys kryopreservering av sæd siden subfertilitet er vanlig blant menn diagnostisert med testikkelkreft (Moller & Skakkebaek, 1999).

Cytotoksisk behandling kan påvirke både fertiliteten og nivåene av kjønnshormoner negativt (DeSantis, Albrecht, Holtl, & Pont, 1999). Resultater fra en stor norsk oppfølgingsstudie blant testikkelkreftoverlevere har vist at fertiliteten reduseres med økende behandlingsintensitet (Brydoy et al., 2005). Likevel hadde nesten halv­parten av mennene behandlet med store kumulative cisplatindoser blitt fedre etter testikkel­kreft­behandling uten å bruke kryopreservert sæd. Behandling med karboplatin påvirket ikke kjønnshormoner eller spermatogenese negativt i en studie av 54 behandlede menn (Ghezzi et al., 2016). I tillegg fant en nyere svensk studie ingen langsiktige påvirkning på sædkvaliteten etter adjuvant kjemoterapi med BEP x 1 eller karboplatin x 1 (Weibring et al., 2019).

Unnfangelse vurderes som trygt seks måneder etter avsluttet kjemoterapi. Kjemoterapi og/eller strålebehandling økte ikke risikoen for misdannelser hos barn med en far som var behandlet for testikkelkreft, sammenlignet med menn som bare var under overvåkning (Al-Jebari et al., 2019).

Hvis en pasient unnfanger i løpet av eller kort tid (< 6 måneder) etter å ha gjennomgått kjemoterapi, bør den potensielle risikoen for fosteret diskuteres grundig med eksperter innen feltet. De kliniske dataene er for sparsomme og utilstrekkelige til å kunne gi en standard anbefaling om hvordan man håndterer en slik graviditet.

Retrograd ejakulasjon

Retrograd ejakulasjon forekommer hos 59 % av pasientene etter bilateral RPLND og 32 % etter unilateral RPLND (Gerdtsson et al., 2019). Pasientene bør informeres før kirurgi. Forekomsten har blitt redusert etter at nervesparende operasjonsteknikk ble introdusert (Jacobsen et al., 1999).

For menn som ønsker å bli fedre bør behandling med α-sympatomimetika som fenylpropano­lamin eller imipramin vurderes ettersom disse stoffene kan reversere retrograd utløsning (Kamischke & Nieschlag, 2002).

Hypogonadisme

Det er viktig å identifisere symptomer knyttet til hypogonadisme og tilby behandling for å lindre symptomene. Primær endokrin hypogonadisme er utbredt hos 5–13 % av pasientene etter orkiektomi, og øker til 11–27 % etter kjemoterapi (Nord et al., 2003) (ESMO).

Typiske symptomer:

• Redusert libido
• Ereksjonssvikt
• Gynekomasti
• Redusert behov for barbering
• Energiløshet
• Dystymi
• Redusert muskelstyrke
• Økt kroppsmasseindeks

Endokrin hypogonadisme er assosiert med hypertensjon, fedme, metabolsk syndrom og diabetes (Laaksonen et al., 2004; Svartberg et al., 2004) og antagelig også med økt dødelighet (Laughlin, Barrett-Connor, & Bergstrom, 2008; Shores, Matsumoto, Sloan, & Kivlahan, 2006).

Undersøkelser

Det bør utføres to målinger av kjønnshormoner om morgenen for å bekrefte hypogonadisme (Gupta, Lindemulder, & Sathyan, 2000). SHBG, LH og FSH bør evalueres i tillegg til testosteron. Fri testosteronindeks kan bereg­nes (testosteron x 10/SHBG), siden dette kan gjenspeile det biologisk aktive testosteron­nivået bedre.

Behandling

• Den nåværende anbefalingen er at testikkelkreftoverlevere med gjentatte lave testosteron­nivåer (i henhold til lokale laboratorieretningslinjer og alder) (Bjerner, Biernat, Fossa, & Bjoro, 2009) OG kliniske symptomer bør tilbys behandling med testosteronsubstitusjon i en prøveperiode på tre til seks måneder (ESMO) og deretter vurdere effekten. Testosteronsubstitusjon administreres for å lindre hypogonadale symptomer, og det finnes ingen data som indikerer redusert kardio­vaskulær risiko med substitusjon.
• Etter bilateral orkiektomi og ved etablert testosteronmangel etter behandling for GCNIS, er livslang testosteronsubstitusjon nødvendig.
• Menn med betydelige kliniske symptomer (redusert libido, erektil dysfunksjon, energi­løshet), men med testosteronnivå innenfor normalområdet, kan ha nytte av testosteron­substitusjon. Ved hypogonadale symptomer og betydelig forhøyet LH men normalt testosteronnivå, bør kompensert hypogonadisme og potensiell behandling vurderes. Testosteronsubstitusjon i disse to situasjonene bør diskuteres med en endokrinolog.

Behandling med injeksjoner hver 10.–12. uke eller daglig transdermal gel er aktuelle alterntiver og individuelle vurderinger bør styre beslutninger, dose og behandlingsintervall. Prostatakreft bør utelukkes før behandling (PSA) og hematokrit bør være under 53 %. Kongestiv hjertesvikt bør være godt medisinert. For menn som ønsker å bli fedre, vil substitusjon med testosteron redusere sædens levedyktighet og det bør vurderes forsinket oppstart av behandlingen. En endokrinolog eller androlog kan konsulteres. Hematokrit og blodtrykk bør vurderes under oppfølgingen.