7. Vold i nære relasjoner og kjønnslemlestelse hos gravide
Vurdering og sikkerhetsarbeid
Kvinnens erfaringer bør ligge til grunn i vurderingen, videre sikkerhetsarbeid og henvisning til andre instanser. Helsepersonell bør i samtalen få kjennskap til hvilken type vold, og omfanget av volden som den aktuelle kvinnen blir eller har blitt utsatt for. Dette kan ha betydning for hvilke hjelpetiltak og oppfølging som er aktuelle for kvinnen og partneren/familien. For vurdering og sikkerhetsarbeid, se også Vold i nære relasjoner, en veileder for helse og omsorgstjenesten, 2018. (nkvts.no) Tegn som kan ha sammenheng med voldsutsatthet [44]:
- Symptomer på psykiske plager/lidelser: depresjon, posttraumatisk stress-syndrom og søvnforstyrrelser
- Alkohol og/eller annen rusmiddelbruk
- Uforklarlige kroniske mage-tarm symptomer
- Uforklarlige symptomer i reproduksjonssystemet, inkludert bekkensmerter og seksuelle problemer
- Flere ikke-planlagte svangerskap og aborter, vaginal blødning, seksuelt overførbare infeksjoner, sen start på svangerskapsomsorg, spontanabort, prematur fødsel og/eller dødfødsel
- Uforklarlige kroniske smerter
- Gjentakende helseundersøkelser uten sikker diagnose
- Påtrengende tilstedeværelse av f.eks. partner eller forelder. Særlig i disse tilfellene bør vold tematiseres flere ganger i løpet av svangerskapet.
Forslag til spørsmål
- Er du noen gang redd i eget hjem?
- Er du redd for partneren din eller andre?
- Har du noen gang blitt ydmyket eller truet av partneren din; tidligere partnere eller andre? Blir du nedverdiget offentlig, hindret i å møte venner eller gjøre ting du ønsker?
- Har du noen gang blitt slått sparket eller på andre måter angrepet fysisk. Hvis ja, når, av hvem, hvor mange ganger og hvilke skader?
- Har noen gjort noe seksuelt mot deg som du ikke ønsket? hvis ja, når og hvem?
- Har noen i løpet av det siste året gjort deg bekymret for tryggheten til barna dine, eller er du bekymret for tryggheten til barnet ditt når det blir født? Hvis ja; av hvem?
Helsepersonell må vurdere kvinnens behov for nødvendig fysisk og psykisk helsehjelp. Der vold avdekkes er det viktig at helsepersonell snakker med kvinnen om hennes egen og eventuelle barns sikkerhet. Dette bør inkludere:
- Hvordan kvinnen kan kontaktes om hun ikke møter til avtalt konsultasjon
- Hvilke strategier kvinnen har når vold oppstår
- Hvordan hun kan unngå ytterligere vold
Noen kvinner vil ha behov for et omfattende tilbud medisinske behov, behandling av psykiske plager, ivaretagelse av egen sikkerhet, økonomi, foreldreveiledning og informasjon om lovverk knyttet til rettigheter og samlivsbrudd.
Tverrfaglig samarbeid
Barnevern og politi bør i tillegg til fastlege, jordmor, psykolog, DPS og liknende, være en del av kommunens «tiltakskjede» for oppfølging etter avdekking av vold mot gravide.
- Sykehus, fastleger, jordmor, helsesykepleier, gynekolog og psykolog.
- Politiet, barnevern, krisesenter, overgrepsmottak, familievernkontor, Alternativ til vold og/eller Landsforeningen for voldsofre.
- Helsepersonell kan i alle tilfeller ta kontakt med kollegaer og andre instanser for anonym drøfting ved behov.
Journalføring
Når vold spørres om og/eller avdekkes skal det dokumenteres i pasientens journal. Det anbefales at det ikke skrives på helsekort for gravide, fordi det kan sette kvinnen i ytterligere fare. For å sikre forsvarlig oppfølging i svangerskapet er det nødvendig med rutiner og prosedyrer for kommunikasjon mellom helsepersonell og eventuelt andre.
Begrensninger i taushetsplikten
Til tross for hovedregelen om taushetsplikt, kan helsepersonell gi opplysninger videre (lovdata.no) når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre. Opplysningsretten vil i utgangspunktet gjelde i truende eller farefulle situasjoner der et er fare for helse og menneskeliv. Hensynene som taler for å gi opplysninger videre må veie tyngre enn hensynene bak taushetsplikten. Dette utdypes i rundskrivet Helsepersonelloven med kommentarer.
Opplysningsplikt til barnevernstjenesten
Den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets (lovdata.no). Helsepersonell skal, uten hinder av taushetsplikt (lovdata.no), av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir utsatt for vold eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt.
Opplysningsplikt til politiet og avvergelsesplikt
Helsepersonell har opplysningsplikt (lovdata.no) i situasjoner hvor varsling til politi er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom. Det kreves ikke visshet eller kunnskap om at situasjonen kommer til å medføre alvorlig skade på liv og helse, men det må være sannsynlig at den skadevoldende handlingen er i ferd med å skje. Enhver borger kan ha plikt til å avverge (lovdata.no) nærmere bestemte straffbare handlinger. Det er straffbart ikke å anmelde eller på annen måte søke å avverge visse alvorlige straffbare handlinger, blant annet mishandling i nære relasjoner (lovdata.no) og seksuell omgang uten samtykke (lovdata.no), når man holder det som sikkert eller mest sannsynlig at den aktuelle straffbare handlingen er eller vil bli begått.
Oppfølging av helsepersonell
Å avdekke vold kan være en krevende oppgave for helsepersonell. Man kan få kjennskap til svært belastende livshistorier. Helsepersonell har likevel overveiende positive erfaring med å etterspørre og avdekke vold. Dette forutsetter at de har tid, kunnskap, henvisningsmuligheter og gode samarbeidsrutiner med andre faginstanser [48]. Helsepersonell må kjenne seg trygge på at kvinnen og familiene får så god hjelp som mulig. Kunnskap om de juridiske rettigheter og plikter, og om aktuelle muligheter er viktig og det kan være betydningsfullt å ha mulighet til å delta i veiledning og opplæring av helsepersonell.
Videre oppfølging av mor og barn
Det er viktig med gode overganger fra svangerskaps-, fødsel og barselomsorgen til oppfølging på helsestasjonen. Jordmor bør ved behov utveksle informasjon med helsesøster på helsestasjonen, fastlegen og annet helse- og omsorgspersonell om familier i utfordrende livssituasjoner. Informasjonsutveksling kan som hovedregel, bare skje etter informert samtykke fra pasienten.
- e-læringskurset om vold i nære relasjoner (nkvts.no). Kurset er utviklet for fastleger, men kan være nyttig for annet helse- og omsorgspersonell.
Anbefalingen og kunnskapsgrunnlaget er videreført fra den tidligere Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen - hvordan avdekke vold fra 2014.
Helsepersonell bør spørre alle gravide om vold, både nåværende og tidligere erfaringer [45]. Vold bør tematiseres så tidlig som mulig i svangerskapet. Det bør informeres om ulike typer vold og mulige konsekvenser. De fleste kvinner opplever det positivt å få spørsmål om vold. Kvinnen bør spørres flere ganger gjennom svangerskapet ved tilstander assosiert med vold i nære relasjoner. Når helsepersonell spør kvinnen om voldserfaringer, er det hensiktsmessig å understreke at alle gravide blir spurt. Kvinner som har erfaring med å bli utsatt for vold kan oppleve det belastende å bli spurt. Likevel ønsker de fleste å få spørsmål og få mulighet til å snakke om den vanskelige situasjonen [43]. Det anbefales å informere om at minst én konsultasjon i svangerskapet settes av til samtale med kvinnen alene.
Helsepersonell bør gi alle gravide og deres partnere informasjon på generelt grunnlag om konsekvenser av vold for helse og livskvalitet hos mor og det ufødte barnet. Der det er naturlig kan kvinnens partner ha samtale med helsepersonellet alene. Landsforeningen for helsesykepleiere har utarbeidet informasjons materiell og veiledningsmateriell som kan benyttes i dette arbeidet.
Konsekvenser av å bli utsatt for vold
Kvinner som opplever vold i hjemmet har økt risiko for nedsatt livskvalitet, skader og død [46]. Både tidligere og pågående erfaringer med vold kan påvirke kvinners opplevelse av svangerskap, fødsel og barseltid. Disse erfaringene kan for eksempel føre til vegring mot å føde vaginalt, et ønske om planlagt keisersnitt og ammeproblemer. Gravide som har blitt utsatt for seksuelle overgrep, har en større sannsynlighet for å oppleve flere fysiske plager i svangerskapet.
Erfaringer med seksuelle overgrep i barndommen kan føre til retraumatisering i svangerskapet, dissassosiasjon i fødsel og posttraumatisk stress-syndrom. Voldserfaringer opptrer ofte sammen med depressive symptomer, og kan påvirke kvinnens tilknytning og omsorgsevne ovenfor barnet. Engstelse og depresjon kan dessuten føre til misbruk av medikamenter og alkohol.
I svangerskapet kan det ufødte barnet bli rammet av volden direkte gjennom spark og slag på morens mage eller indirekte gjennom hennes stressreaksjoner. Forskning tyder på at når gravide blir eller har blitt utsatt for vold, vil dette kunne føre til nedsatt helse og livskvalitet for det ufødte barnet, både etter at det er født og i livsløpet fremover. På området trengs det ytterligere forskning.
43. O K Hjemdal, K Engnes. Å spørre om vold ved svangerskapskontroll: rapport fra et forsøksprosjekt i fire kommuner. Norwegian Centre for Violence and Traumatic Stress Studies. NKVTS. 2009.
44. NICE National Institute for Health and Care Excellence. Domestic violence and abuse: How health services, social care and the organizations they work with can respond effectively. National Guideline. 2014.
45. Angela Taft, Lorna O'Doherty, Kelsey Hegarty, Jean Ramsay, Leslie Davidson, Gene Feder. Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. The Cochrane database of systematic reviews. 2013. 4. CD007007. 10.1002/14651858.CD007007.pub2.
46. Malin Eberhard-Gran, Berit Schei, Anne Eskild. Somatic symptoms and diseases are more common in women exposed to violence. Journal of general internal medicine. 2007. 22. 12. 1668-73.
47. M Lukasse, S Vangen, P Øian, B Schei. Childhood abuse and caesarean section among primiparous women in the Norwegian Mother and Child Cohort Study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2010. 117. 9. 1153-7. 10.1111/j.1471-0528.2010.02627.x.
48. Shayesteh Jahanfar, Louise M Howard, Nancy Medley. Interventions for preventing or reducing domestic violence against pregnant women. The Cochrane database of systematic reviews. 2014. 11. CD009414. 10.1002/14651858.CD009414.pub3.
Planlegging av fødsel gjøres i samarbeid med obstetrisk eller gynekologisk poliklinikk.
Vulvastatus og eventuell behandling føres på helsekort for gravide.
Forebygging og oppfølging av kjønnslemlestede gravide
- Forebygging og behandling ved kjønnslemlestelse (helsedirektoratet.no)
- Veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente (helsedirektoratet.no)
Se Legeforeningens nettsider for oppfølging av gravide som har vært utsatt for kjønnslemlestelse (legeforeningen.no) i spesialisthelsetjenesten.
Kjønnslemlestelse kan være en risikofaktor ved fødsel. Det er anbefalt å identifisere kvinner som er kjønnslemlestet tidligst mulig i svangerskapet. Kvinnene bør henvises til gynekologisk poliklinikk for vurdering og eventuell åpnende inngrep i god tid før fødsel.
Kjønnslemlestede gravide kan trenge betydelig informasjon og støtte. Det er viktig at jordmor/fastlege gjør fødeavdelingen oppmerksom på gravide som er kjønnslemlestet tidligst mulig slik at fødselen kan planlegges nøye. Kvinnen må i løpet av svangerskapet informeres om at norsk lov forbyr kjønnslemlestelse og forbyr helsepersonell å rekonstruere gjensying etter fødsel.
Se Veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente.
Sist faglig oppdatert: 10. november 2021