3.2. Livsstilsråd og praktisk støtte til livsstilsendringer for kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "forslår".
Det foreslås at kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes får informasjon om at et sunt kosthold og fysisk aktivitet kan halvere risikoen for diabetes type 2 eller utsette diagnosen med flere år. De bør også tilbys oppfølging og støtte til å oppnå og vedlikeholde en livsstil som kan redusere deres risiko.
Dette bør gjøres av fastlegen, dersom kvinnen ikke allerede har fått adekvat informasjon og støtte til slike endringer eller er henvist til annen instans.
Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes har også en 70 % økt risiko for senere hjerte- og karsykdom. Dette tilskrives delvis senere type 2 diabetes. Det kan derfor være aktuelt også å vurdere total kardiovaskulær risiko i yngre alder hos kvinner med gjennomgått svangerskapsdiabetes enn hos kvinner som ikke har hatt svangerskapsdiabetes i tidligere graviditeter.
Kvinnenes erfaringer med å få diagnosen svangerskapsdiabetes (Parsons J, 2014)
- Emosjonell reaksjon (sjokk, oppbrakthet, fornektelse, frykt og skyldfølelse)
- Prioritering av barnets behov framfor egne behov (vanskeliggjorde særlig anbefalt oppfølging etter fødsel)
- Mange anførte for lite eller inkonsistent informasjon, ofte underkommunisering av fremtidig risiko for diabetes type 2 i svangerskapet og for lite støtte - som ga en forsterket emosjonell reaksjon
- Individuelle forskjeller i grad av personlig kontroll - noen opplevde tap av kontroll, mens andre tok tak og var fornøyd med livsstilsendringene de hadde gjennomført. Men her er det klare etniske forskjeller: mange kvinner med europeisk bakgrunn la vekt på fysiologiske årsaker til svangerskapsdiabetes. De kunne også ha større grad av opplevd kontroll ved å se sammenheng mellom hva de selv kunne gjøre og effekt på blodsukkeret. Kvinner fra Afrika og Midtøsten tilla i større grad faktorer utenfor deres kontroll som mulige årsaker (skjebnen, Gud) og slike oppfatninger ble ofte støttet av bekjente og familie. Slike oppfatninger, ikke minst lav grad av kontroll, kan representere barrierer for oppfølgingsundersøkelser og gjøre det mindre aktuelt å delta i aktiviteter for å forebygge type 2 diabetes
- Kvinnenes oppfatninger om fremtidig diabetesrisiko - også når det gjelder bevissthet om risiko og om årsaker til diabetes er det kulturelle og etniske forskjeller
Kvinnenes synspunkter på forebygging av diabetes og planer om å forebygge diabetes, er svært varierende. Vanlige barrierer tidlig i postpartumperioden er stress i overgangsfasen, omsorg for barnet, tretthet, depresjon, frykt for diabetes type 2. Bedre informasjon om fremtidig diabetesrisiko, tilpasset kvinnens situasjon og kulturelle bakgrunn, bør også ledsages av informasjon om praktiske verktøy og støtte til endring. En familievennlig tilnærming er viktig. Intervensjoner bør tilrettelegge for barnepass i barsel- og småbarnsperioden. Mange kvinner prioriterer barna og andre familiemedlemmer høyere enn egen helse. Kvinnene har mange roller å ivareta og opplever tidspress som kolliderer med det å ta vare på egen helse i øyeblikket, selv om det kan være en sannsynlig gevinst i fremtiden. Særlig for unge kvinner kan tanken på fremtidig diabetes være fjern. Kvinner med diabetes som tidligere hadde hatt svangerskapsdiabetes, rapporterte imidlertid i etterpåklokskapens lys et ønske om å ha fått en bedre forståelse tidligere av sin fremtidige diabetesrisiko, og å ha gjort mer tidligere for å redusere sin risiko.
Livsstilsrådene i DPP og DPS lignet og kan oppsummeres som
- 30 minutter eller mer/dag 5-7 dg/uke med moderat fysisk aktivitet
- 5-7% vektreduksjon
- Fett <25%-30% av energiinntaket
- Fiberinntak >15g/1000 kcal
- mettet fett <10% energi
Rådene over samsvarer med rådene gitt i Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer (Helsedirektoratet, 2011) side 270.
Rasjonale for en svak anbefaling om nytten av sunt kosthold og fysisk aktivitet bygger på evidens av moderat kvalitet fra de store livsstilsstudiene hos personer med høy risiko (nedsatt glukosetoleranse) (Orozco LJ, 2008) inkludert substudien fra DPP (Ratner RE, 2008) som viser en klar effekt (50 % reduksjon) også hos kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes, og som holder seg over tid (35 % etter 10 år) (Aroda VR, 2015). Styrken på anbefalingen er nedgradert da evidensen er svakere for intervensjoner i postpartumperioden, selv om liknende, men noe svakere effekter også er sett i enkeltstudier. Kvinner i denne livsfasen kan møte barrierer som gjør at gjennomføringen av moderate livsstilsendringer blir vanskelig. Men for de som gjennomfører dette, er det grunn til å regne med god effekt. Derfor er det viktig å gi informasjon tidlig i postpartumperioden om at moderate livsstilsendringer kan halvere forekomsten av diabetes de nærmeste årene hos kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes.
Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes, har en 7-doblet risiko for senere diabetes type 2 (Bellamy L, 2009) og en høy risiko for å gå svangersapsdiabetes i neste svangerskap (Schwartz N, 2015).
Det er evidens av høy kvalitet fra metaanalyser av randomiserte kontrollerte studier for at moderate livsstilsendringer hos personer med høy risiko (nedsatt glukosetoleranse) reduserer insidensen av diabetes betydelig (RR 0,63;95%CI:0,49-0,79) (Cohrane review: Orozco LJ 2008). Metformin har også effekt, men noe mindre (RR 0,70). De to største studiene var Diabetes Prevention Program-studien (DPP), en amerikansk studie med 3234 personer randomisert til livsstilsintervensjon eller metformin mot placebo og Diabetes Prevention Study (DPS), en finsk studie med 522 deltakere randomisert til livsstilsintervensjon eller kontroll. Begge intervensjonene varte vel 3 år, og deltakerne er fulgt opp etterpå. Livsstilsintervensjonen tilstrebet moderate kost-og mosjonsendringer, og en vektreduksjon på 3 kg hadde en betydelig effekt. Knapt noen som oppnådde alle eller nesten alle målene for livsstilsendring fikk diabetes i løpet av studien. På tross av noe vektoppgang etter studieslutt, holder effekten holder seg over tid, selv om flere får diabetes etter ytterligere noen år (Lindstrøm J, 2013).
Særlig DPP inkluderte mange kvinner som hadde hatt svangerskapsdiabetes. Av de 1766 kvinnene som hadde gjennomgått svangerskap, hadde 350 hatt svangerskapsdiabetes i snitt ca 12 år tidligere. Av disse ble 117 randomert til livsstil, 111 til metformin og 122 til placebo (Ratner RE, 2008). Selv om alle kvinnene hadde nedsatt glukosetoleranse og gruppen med og uten tidligere svangerskapsdiabetes hadde samme glukosenivåer ved inklusjon, var insidensen av diabetes i kontrollgruppen 71% høyere hos dem med tidligere svangerskapsdiabetes etter 3 år. Dette skyldes særlig deres dårligere betacellfunksjon (Sullivan S, 2014). Hos kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes reduserte både livsstilsintervensjonen og metformin insidensen med henholdsvis 53% og 50%, mens effekten var noe svakere (henholdsvis 49% og 41%), særlig for metformin, hos kvinner som ikke hadde gjennomgått svangerskapsdiabetes. Etter studieslutt ble intervensjonsgruppene anbefalt å fortsette med tiltakene, mens alle ble tilbudt gruppebaserte livsstilstitak. Etter 10 år (7 år etter studieslutt) hadde kvinner med svangerskapsdiabetes i placebogruppen en kumulativ insidens av diabetes etter 3, 5 og 10 år på henholdsvis 41%, 50 % og 67% (Aroda VR, 2015). Fortsatt var insidensen av diabetes i intervensjonsgruppene redusert, nå med 35% i livsstilsintervensjonen og 40% i metformingruppen hos kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes. Ved subgruppeanalyser fant man tilsvarende effekt også for aldersgruppen 25-44 år. Hos kvinner uten tidligere svangerskapsdiabetes var insidensen redusert med 30% i livsstilsgruppen, mens metformin ikke hadde signifikant effekt. Ved livsstilsintervensjon er Number needed to treat (NNT) etter 10 år 11 for kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes og 7 ved metforminbehandling.
Men gjelder disse positive effektene kvinner med svangerskapsdiabetes alt i postpartumperioden? En systematisk oversiktsartikkel har vurdert effekten av intervensjoner for kvinner med gjennomgått svangerskapsdiabetes og fant 4 randomiserte kontrollerte studier som gjaldt livsstil, hvorav 3 studier inkluderte kvinner i postpartumperioden (Morton S, 2014). En studie med kost og fysisk aktivitetsintervensjon fra Kina fant en reduksjon på 23% i forekomsten av diabetes type 2 (Shek NW, 2014) og en studie fra Australia med kun kostråd fant 37% reduksjon (Wein P, 1999). Det ble ikke foretatt metaanalyser, og resultatene var signifikante kun for kvinner > 40 år i den kinesiske studien. Begge studiene og en mindre studie fra Malaysia med kost med lav glykemisk indeks i intervensjonsgruppen, fant imidlertid en signifikant effekt på glukoseverdiene og andre faktorer. Det foreligger imidlertid protokoll eller korttidseffekter på minst 4 pragmatiske studier, men ved søk i februar 2016 forelå ikke endelige resultater.
Ettersom Mortons oversiktsartikkel mangler metaanalyse av de randomiserte livsstilsintervensjonsstudiene av kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes, er den planlagte substudien av DPP lagt til grunn for evidensprofilen (Ratner RE, 2008).
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Av 1000 kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes vil 78 færre få diabetes type 2 ved moderate livsstilsendringer.
Ulemper:
Ut over at endringer i livsstil kan være krevende å gjennomføre, er det er få direkte ulemper med dette
Kvalitet på dokumentasjonen
Evidensen er av god kvalitet for effekt av livsstilsintervensjoner hos personer med høy risiko for diabetes (nedsatt glukosetoleranse, med og uten tidligere svangerskapsdiabetes). Imidlertid nedgradert da den direkte evidensen for effekt av tiltak som starter i postpartumperioden er svakere,
Verdi og preferanser
Kvinnenes synspunkter om forebygging av diabetes og planer om å forebygge diabetes, er svært varierende og påvirkes av kulturelle verdier og kvinnens alder. Vanlige barrierer tidlig i postpartumperioden er stress i overgangsfasen, omsorg for barnet, tretthet, depresjon og frykt for diabetes type 2. Kvinnene har mange roller å ivareta og opplever tidspress som kolliderer med det å ta vare på egen helse i øyeblikket, selv om det kan være en sannsynlig gevinst i fremtiden. Særlig for unge kvinner kan tanken på fremtidig diabetes være fjern.
For helsepersonell er det viktig å vite at informasjon om fremtidig diabetesrisiko, tilpasset kvinnens situasjon og kulturelle bakgrunn, også bør ledsages av informasjon om praktiske verktøy og støtte til endring. En familievennlig tilnærming er viktig.
Ressurshensyn
Ved intervensjoner som kan forebygge diabetes type 2 eller utsette debut i flere år hos høyrisikoindivider, antas utbyttet å være stort i forhold til kostnadene, da dette også har potensial til å redusere risikoen for komplikasjoner i eventuelle etterfølgende svangerskap.
Kvinner med nedsatt glukosetoleranse og svangerskapsdiabetes (i snitt ca 12 år tidligere) har 50% redusert incidens av type 2 diabetes av moderate livstilsendringer etter 36 måneders oppfølging, bedre enn kvinner uten tidligere svangerskapsdiabetes.
54. Robert E Ratner, Costas A Christophi, Boyd E Metzger, Dana Dabelea, Peter H Bennett, Xavier Pi-Sunyer, Sarah Fowler, Steven E Kahn. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions.. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2008. 10.1210/jc.2008-0772.
55. V R Aroda, C A Christophi, S L Edelstein, P Zhang, W H Herman, E Barrett-Connor, L M Delahanty, M G Montez, R T Ackermann, X Zhuo, W C Knowler, R E Ratner. The effect of lifestyle intervention and metformin on preventing or delaying diabetes among women with and without gestational diabetes: the Diabetes Prevention Program outcomes study 10-year follow-up.. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015. 10.1210/jc.2014-3761.
56. Suzanna Morton, Samantha Kirkwood, Shakila Thangaratinam. Interventions to modify the progression to type 2 diabetes mellitus in women with gestational diabetes: a systematic review of literature.. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology . 2014. 10.1097/GCO.0000000000000127.
57. Leonardo J Orozco, Ana Maria Buchleitner, Gabriel Gimenez-Perez, Marta Roqué I Figuls, Bernd Richter, Didac Mauricio. Exercise or exercise and diet for preventing type 2 diabetes mellitus.. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. 10.1002/14651858.CD003054.pub3.
58. J Lindström, M Peltonen, J G Eriksson, P Ilanne-Parikka, S Aunola, S Keinänen-Kiukaanniemi, M Uusitupa, J Tuomilehto. Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS).. Diabetologia. 2013. 10.1007/s00125-012-2752-5.
59. Noel Wan Man Shek, Cora Suk Wai Ngai, Chin Peng Lee, Jane Yuk Chun Chan, Terence Tzu Hsi Lao. Lifestyle modifications in the development of diabetes mellitus and metabolic syndrome in Chinese women who had gestational diabetes mellitus: a randomized interventional trial.. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2014. 10.1007/s00404-013-2971-0.
60. P Wein, N Beischer, C Harris, M Permezel. A trial of simple versus intensified dietary modification for prevention of progression to diabetes mellitus in women with impaired glucose tolerance.. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics. 1999.
61. Sangeetha Shyam, Fatimah Arshad, Rohana Abdul Ghani, Norasyikin A Wahab, Nik Shanita Safii, Mohd Yusof Barakatun Nisak, Karuthan Chinna, Nor Azmi Kamaruddin. Low glycaemic index diets improve glucose tolerance and body weight in women with previous history of gestational diabetes: a six months randomized trial.. Nutrition Journal. 2013. 10.1186/1475-2891-12-68.
Sist faglig oppdatert: 25. juni 2018