KAPITTEL 16. 3
Tvungent psykisk helsevern

For pasienter over 16 år som ikke samtykker til nødvendig helsehjelp, kan psykisk helsevernloven kapittel 3 gi grunnlag for å etablere tvungent psykisk helsevern. Etablering av tvungent psykisk helsevern forutsetter at visse formelle og materielle regler er oppfylt.

For nærmere omtale av reglene vises det til Helsedirektoratets rundskriv om psykisk helsevernloven, IS 9/2012.

Det ble i 2017 vedtatt en del endringer i psykisk helsevernloven, som styrker pasientens rett til selvbestemmelse og øker rettsikkerheten. Endringene om pasienters rett til fri rettshjelp ved klage til fylkesmannen på vedtak om tvangsbehandling trer i kraft 1. juli 2017. Øvrige endringer trer i kraft 1. september 2017.

Formelle regler

Frivillig psykisk helsevern må først ha vært forsøkt, uten at dette har ført fram, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette. Forsøk på å oppnå en behandlingsallianse med pasienten er det primære, og det må legges vekt på tillitsskapende og motiverende tiltak.

Før tvungent psykisk helsevern etableres skal det foretas en personlig legeundersøkelse for å bringe på det rene om det er grunnlag for tvangsinnleggelse. Legen må være uavhengig av den institusjonen som skal ha ansvar for det tvungne vernet. Innleggende lege vil normalt være tilknyttet helse- og omsorgstjenesten i kommunen, som fastlege eller legevakt, men kan også være lege i spesialisthelsetjenesten ved DPS eller somatisk avdeling, så lenge kravet til uavhengighet er oppfylt. På nærmere vilkår kan kommunelegen fatte vedtak om tvungen legeundersøkelse. Legen som foretar undersøkelsen skal gi en skriftlig erklæring.

På institusjonen godkjent for tvungent psykisk helsevern skal det foretas en ny legeundersøkelse av pasienten, og faglig ansvarlig for vedtak i henhold til psykisk helsevernloven § 1-4 skal innen 24 timer etter pasientens ankomst også undersøke vedkommende og vurdere om vilkårene i psykisk helsevernloven § 3-3 er oppfylt.

Før vedtak etter psykisk helsevernloven kapittel 3 fattes skal pasienten gis anledning til å uttale seg. Også pasientens nærmeste pårørende og offentlig myndighet som er direkte engasjert i saken, har rett til å uttale seg.

Det må også vurderes om institusjonen er faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg. Det må foretas en konkret vurdering av om pasienten kan få et egnet tilbud for spiseforstyrrelsen ved institusjonen.

Hovedvilkår om alvorlig sinnslidelse

Et hovedvilkår er at pasienten har en "alvorlig sinnslidelse". Begrepet omfatter i hovedsak psykotiske tilstander, men også andre tilstander kan etter en konkret vurdering omfattes av vilkåret. Dette vil være tilfeller hvor sykdommen får så store konsekvenser for pasientens funksjons- og realitetsvurderende evne at tilstanden kan sidestilles med en psykosetilstand. Et eksempel kan være alvorlige spiseforstyrrelser. Ved den konkrete vurderingen av om tilstanden omfattes av lovens begrep, må det legges vekt på pasientens atferdsmønster, situasjonsforståelse, sykdomsinnsikt, mestringsevne og eventuelle andre psykiske symptomer. I tillegg kan det legges vekt på sykdommens alvorlighetsgrad og hvor lenge tilstanden har vart.

I sak HR-2015-1752-A (domstol.no) fant Høyesterett utvilsomt at pasienter med anoreksi i enkelte tilfeller kan ha en sykdom som må karakteriseres som en alvorlig sinnslidelse. Ved den nærmere avgrensning av når en anoreksi må karakteriseres som en alvorlig sinnslidelse, tok Høyesterett utgangspunkt i at pasienten – etter en totalvurdering av de konkrete omstendighetene – må ha en tilstand som kan likestilles med en psykose for at en spiseforstyrrelse skal regnes som en alvorlig sinnslidelse.

Ved denne vurderingen mente Høyesterett det var grunn til å feste særlig oppmerksomhet ved pasientens evne til å foreta en realistisk vurdering av slike forhold som eget utseende, kroppens vekt og fungering og de helsemessige konsekvensene av å innta mindre næring enn det som er nødvendig. Har pasienten tilsynelatende en form for innsikt i sin anoreksi og dens konsekvenser, vil evnen til å innrette seg etter dette stå sentralt. Det ble vist til at den "anorektiske drive" kan være så sterk at pasienten "handler på anoreksien" istedenfor de objektive kjennsgjerninger, selv om dette kan få dramatiske konsekvenser. Slike pasienter kan oppleve at det i dem utkjempes en form for indre "krig", og at det i dårlige perioder er sykdommen som "vinner". Vrangforestillingene om egen kropp og dens behov får da forrang, og tilstanden kan likestilles med psykose. Det følger av dette at det ved vurderingen av hovedvilkåret mer er styrken av den «anorektiske driven» som vektlegges, fremfor kroppsmasseindeks (KMI/BMI) og andre somatiske komplikasjoner.

Personer med en kronisk psykose kan anses å ha en alvorlig sinnslidelse i lovens forstand også i symptomfrie perioder dersom fraværet av symptomer settes i sammenheng med antipsykotisk medikasjon. Høyesterett uttalte i ovennevnte sak at næringstilførsel til personer, hvor anoreksien dominerer tanke- og følelseslivet på en slik måte at den må regnes som en alvorlig sinnslidelse, var sammenlignbart med medisinering med antipsykotiske medikamenter. I begge tilfeller dempes, eller fjernes, symptomer uten at grunnlidelsen dermed nødvendigvis blir borte. Dette innebærer at vilkåret om alvorlig sinnslidelse kan være oppfylt også hvor undervekten reduseres, så lenge grunnlidelsen/ den «anorektiske driven» består. I den konkrete saken hadde tvungent psykisk helsevern vart i ca. ett år på domstidspunktet.

Manglende samtykkekompetanse

Fra 1. september 2017 er det et vilkår for tvungen observasjon, tvunget psykisk helsevern og tvungen behandling at pasienten mangler samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Dette vilkåret gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse. I lovens forarbeider er det lagt til grunn at pasienter som på grunn av spiseforstyrrelse anses å ha en alvorlig sinnslidelse og ønsker å redusere eller ikke øke næringsinntaket med overhengende fare for livstruende eller vesentlig somatisk helseskade, som hovedregel må anses å mangle samtykkekompetanse, jf. Prop. 147 L (2015-16).

Tilleggsvilkår

I tillegg må enten behandlingsvilkåret eller farevilkåret være oppfylt. Dersom pasientens spiseforstyrrelse er så alvorlig at vilkåret om alvorlig sinnslidelse er oppfylt, vil ofte tilleggskriteriet om fare for eget liv eller helse også være oppfylt, i tillegg til behandlingsvilkåret.

Helhetsvurdering

Selv om både hovedvilkår og tilleggsvilkår er oppfylt kan tvungent psykisk helsevern bare finne sted hvor dette etter en helhetsvurdering fremtrer som den klart beste løsning for pasienten.

Først publisert: 09. mai 2019 Sist faglig oppdatert: 25. april 2017