Strålebehandling ved osteosarkom
Osteosarkom er en lite strålefølsom tumor som behandles med kirurgi og kjemoterapi. Dersom kirurgi ikke er mulig, f.eks. ved ikke-resektabel tumor eller uakseptabel morbiditet knyttet til kirurgi, kan definitiv strålebehandling vurderes (Strauss et al., 2021). Høy totaldose, fortrinnsvis opp til 70 Gy, er anbefalt av National Comprehensive Cancer Network (NCCN, 2024a). Avanserte teknikker/invers planlegging (IMRT, VMAT) sikrer optimal konfirmering for å spare normalvev. Partikkelterapi (protoner, karbonioner) bør vurderes. Adjuvant strålebehandling kan være aktuelt dersom risiko for lokalt residiv vurderes som høy, f.eks. etter intralesjonell kirurgi med begrensede muligheter for ytterligere operativ behandling eller patologisk fraktur med mistanke om tumorkontaminasjon i omgivende vev. NCCN-guidelines anbefaler postoperativ stråledose til totalt 64-68 Gy, avhengig av marginstatus. Der er begrenset dokumentasjon på effekt av strålebehandling ved osteosarkom, men en oversiktsartikkel fra 2020 (Eaton et al., 2021) indikerer bedret overlevelse ved definitiv strålebehandling sammenlignet med ingen lokal behandling, og bedre sykdomskontroll ved tillegg av postoperativ strålebehandling etter inkomplett kirurgi, spesielt for kraniofascielle osteosarkom.
Strålebehandling ved Ewings sarkom
Det vises også til kapittel «Bensarkom» for utfyllende omtale om valg av lokalbehandling og kirurgiske prinsipper ved Ewings sarkom.
Pre- og postoperativ strålebehandling
Det foreligger ingen randomiserte studier som har sammenlignet kirurgi alene med kombinasjonen av kirurgi og stråleterapi. Retrospektive studier tyder imidlertid på at postoperativ strålebehandling gir høyere sannsynlighet for lokal kontroll enn kirurgi alene (DuBois et al., 2015; Jamshidi et al., 2025; Strauss et al., 2021). Potensiell nytte av postoperativ strålebehandling er størst hvis risikoen for lokalt residiv er høy. De viktigste faktorene som gir økt risiko for lokalt residiv er stort tumorvolum (ofte definert som >200 ml), dårlig respons på preoperativ kjemoterapi (≥10% gjenværende vitalt tumorvev), tumorlokalisasjon i bekkenet og knapp eller ufri kirurgisk margin. Anbefaling av postoperativ strålebehandling må vurderes individuelt for hver pasient, basert på en avveining mellom mulig gevinst av strålebehandling og forventede bivirkninger på kort og lang sikt. Data fra OUS viser at kun 2 av 56 pasienter operert for lokalisert Ewings sarkom fra 2000 til 2025 har fått lokalt residiv. 45 pasienter er kun operert, hvorav 2 har fått lokalt residiv, mens ingen av 11 pasienter med operasjon og postoperativ strålebehandling har fått lokalt tilbakefall (Nguyen et al, upubliserte data). Det har altså ved OUS vært en tilbakeholden praksis når det gjelder postoperativ strålebehandling, men likevel viser resultatene lav risiko for lokalt residiv. Internasjonalt er praksisen varierende. I Europa er det mange sarkomsentre som gir postoperativ strålebehandling ved dårlig respons, stort tumorvolum og/eller lokalisasjon i bekkenet, mens mange amerikanske sentre er mer tilbakeholdne med strålebehandling som tillegg til kirurgi.
Vi anbefaler som hovedregel postoperativ strålebehandling i følgende situasjoner:
- Ufri kirurgisk margin (R1).
- Dersom det er vev med sannsynlig mikroskopisk tumorinfiltrasjon før oppstart kjemoterapi eller kontaminert vev (f.eks. ved patologisk fraktur) som ikke er fjernet ved kirurgi. Peritumoralt ødem som oppfattes som reaktivt utgjør ikke indikasjon for postoperativ strålebehandling.
- Svulster i ribben eller brystvegg med sekundær pleuravæske. Hele pleurahulen på affisert side anbefales strålebehandlet etter samme prinsipper som total lungebestråling. Dette gjelder også i situasjoner med negativ cytologi av pleuravæske. Dersom det er små mengder pleuravæske som oppfattes som reaktiv kan strålebehandling utelates.
Postoperativ strålebehandling kan også vurderes dersom risikoen for lokalt residiv basert på tumorvolum, respons, lokalisasjon og margin vurderes som så høy at gevinsten av postoperativ strålebehandling antas høyere enn risikoen for bivirkninger av behandlingen. I slike tilfeller anbefales diskusjon på nasjonalt MDT-møte.
Preoperativ strålebehandling (45,0-50,4 Gy) kan vurderes dersom det er tvilsomt om det er mulig å oppnå fri margin. Ellers anbefales ikke preoperativ strålebehandling.
Dose og fraksjonering ved postoperativ strålebehandling har så langt ikke vært undersøkt prospektivt i en randomisert studie ved Ewings sarkom. I den pågående INTER-EWING-1 protokollen kan pasienter som skal ha postoperativ behandling randomiseres mellom 1,8 Gy x 25 og 1,8 Gy x 30. Det anbefales at aktuelle pasienter tilbys randomisering når studien er åpen for inklusjon. For pasienter som ikke randomiseres anbefales som hovedregel 1,8 Gy x 28 ved ufri margin, mikroskopisk tumorinfiltrasjon eller kontaminert vev. Ved postoperativ strålebehandling grunnet høy risiko for lokalt residiv på grunn av tumorvolum, respons og/eller lokalisasjon, anbefales 1,8 Gy x 25.
Det understrekes at ved gjenværende makroskopisk tumorvev etter kirurgi (R2 reseksjon) skal fraksjoneringen være som ved definitiv strålebehandling. Postoperativ strålebehandling bør begynne så fort som mulig etter kirurgi, og senest innen 60 dager.
Definitiv strålebehandling
Ved definitiv strålebehandling anbefales det at pasienter vurderes for randomisering i INTER-EWING-1 protokollen når studien er åpen for inklusjon (1,8 Gy x 30 versus 1,8 Gy x 36). For pasienter som ikke randomiseres anbefales 1,8 Gy x 30. Boost til totalt 59,4 Gy til post-kjemoterapi GTV kan vurderes.
Strålebehandling ved andre bensarkomer
Ved kondrosarkom er det sjelden indikasjon for strålebehandling, men det kan overveies ved marginal og intralesjonell margin ved høygradig kondrosarkom, ved inoperabilitet, utfordrende anatomisk lokalisasjon som f.eks. skallebasis, eller ved residiv. Kondrosarkom anses som en relativt lite strålefølsom subtype (Riedel et al., 2009). Protonterapi eller behandling med karbonioner bør vurderes. Nyere studier viser sammenlignbart resultat ved bruk av protoner og karbonioner i behandling av skallebasissvulster (Balosso et al., 2022; Mattke et al., 2023). Ved kordom i sakrum, coccyx, columna eller skallebasis/os sphenoidalis, kan strålebehandling være indisert ved intralesjonell margin eller som definitiv behandling (Jian et al., 2010). Protonbestråling eller karbonioner bør vurderes (Demizu et al., 2017; Uhl et al., 2014) Det er rapportert bedre lokalkontroll og overlevelse ved høyere doser protonterapi (78 Gy) sammenlignet med lavere dose strålebehandling (Banfield et al., 2022).