Det vises til Skandinavisk sarkomgruppes retningslinjer for strålebehandling ved ben- og bløtvevssarkom (SSG XXIV, desember 2015), publisert på https://www.ssg-org.net/, utarbeidet av en tverrfaglig skandinavisk arbeidsgruppe. Norske sarkommiljøer er en del av SSG, har bidratt aktivt til protokollen, og følger disse anbefalingene.
Spesielle betraktninger gjelder ved strålebehandling av barn, og det vises her til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hos barn (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hos barn: nasjonal faglig retningslinje, 2020).
Indikasjoner: Strålebehandling kan være indisert som preoperativ (neoadjuvant) eller postoperativ (adjuvant) behandling (Al-Absi et al., 2010; Kepka, DeLaney, Suit, & Goldberg, 2005; O'Sullivan et al., 2002; P. W. Pisters, O'Sullivan, & Maki, 2007; C. S. Trovik et al., 2001; Yang et al., 1998), (Evidensgrad A), som del av definitiv lokalbehandling med kurativ intensjon (Kepka et al., 2005), eller som palliativ behandling, både ved ben- og bløtvevssarkom.
Teknikker: Typisk benyttes fraksjonert behandling med foton- eller elektronstråling, eventuelt kombinasjoner av disse. Hos barn, og i spesielle tilfeller der tumor har nær relasjon til kritiske sentralnervøse strukturer, kan protonstråling gi mer presis dosefordeling samt bedre skjerming av normalvev. Det foreligger få kliniske studier som sammenligner ulike behandlingsteknikker ved strålebehandling av sarkom. En bekymring som er reist er om invers planlegging med IMRT (intensitetsmodulert radioterapi) eller VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy); teknikker som medfører utsmøring av dose og derved lavdosestråling til større volum sammenlignet med konvensjonell 3D-planlegging (3DRT), på lang sikt kan innebære økt risiko for stråleassosiert kreft. I en fersk dyrestudie (Gomarteli et al., 2019) hvor slik invers planleggingsteknikk sammenlignes med 3D-planlegging, finner man imidlertid ikke holdepunkter for at større lavdosevolumer innebærer økt risiko for sekundærkreft. En klinisk studie på ekstremitetslokalisert bløtvevssarkom konkluderer med at VMAT gir bedre sparing av normalvev sammenlignet med 3DRT (Di Brina et al., 2019). Valg av teknikk må baseres på optimalisering av balansen mellom effekt og bivirkninger (Evidensgrad D).
Fiksering og behandlingsposisjon
Siden optimal fiksering og strålebehandlingsposisjon er vanskelig å standardisere (ryggleie, bukleie, sideleie, fleksjon eller ekstensjon i ulike ledd), er det nødvendig med nært samarbeid om den enkelte pasient mellom ansvarlig onkolog, fysiker og stråleterapeut som har erfaring med strålebehandling ved ben- og bløtvevssarkom. Fiksasjon med termoplastisk materiale festet til skinner spesiallaget for ulike ekstremitetsdeler er å foretrekke med tanke på reproduserbarhet av behandlingsleie/presisjon.
Bruk av kontrastmidler og bolusmateriale
Intravenøs kontrast kan brukes når framstilling av karstrukturer anses viktig for definisjon av målvolum og kritiske organer, og gir i tillegg bedre kontrast mellom ulike typer bløtvev. Blystreng på arr kan lette fremstillingen på CT-matrisen dersom arrområdet skal inngå i målvolumdefinisjonene.
Når utvendig bolusmateriale er nødvendig for å oppnå optimal dosefordeling, kan det være hensiktsmessig å legge på individualisert bolus allerede ved CT-opptaket, spesielt hvis arret kommer i direkte kontakt med fiksasjonsutstyr eller behandlingsbord. Bolus for å sikre dekning av arr med f.eks. 2 cm margin i målvolumet er indisert ved intralesjonell margin. Bolus anbefales også etter marginal margin i tilfeller hvor tumor diffust infiltrerer hud eller underhud som ikke er fjernet en bloc med tumor, og kan vurderes etter primær reseksjon eller insisjonsbiopsi utført utenfor sarkomsenter. Ved bruk av bolus vil den tilsiktede økte huddosen ofte medføre betydelig dermatitt/deskvamasjon.
Volumdefinisjoner og marginer
Dersom pasienten er inkludert i spesifikk protokoll, følges tilhørende anbefalinger om strålebehandlingsteknikk.
Klinisk målvolum (Clinical Target Volume, CTV) og doseplanleggingsvolum (Planning Target Volume, PTV) defineres for hver pasient. Ved preoperativ strålebehandling og definitiv strålebehandling tas utgangspunkt i makroskopisk tumorvolum (Gross Tumour Volume, GTV). Dersom målvolumet er vanskelig å avgrense ved CT, kan en fusjonere diagnostiske bildesekvenser, for eksempel CT, MR og eventuelt PET/CT med CT-matrisen (Wang et al., 2011). Ved inkomplett anatomisk sammenfall mellom bildemodalitetene, kan det være hensiktsmessig med summasjon av GTV definert ved forskjellige bildemodaliteter med Boolean teknikk (Daisne et al., 2004).
Ved postoperativ strålebehandling kan det være vanskelig å definere operasjonsvolumet («sårsengen») som utgangspunkt for å bestemme marginer til CTV. Et opprinnelig GTV kan gjenskapes ved fusjonering av preoperativ radiologisk diagnostikk, samt ved koregistering av postoperative MR-sekvenser som viser økt vannholdighet/ødem, f.eks. STIR-sekvenser. Ved postoperativ strålebehandling er det nødvendig med nært samarbeid med opererende kirurg for definisjon av målvolum.
Fra GTV til CTV har et internasjonalt ekspertpanel anbefalt en margin på 4 cm i longitudinell retning, og 1,5 cm radialt (Dickie, Haas, & O'Sullivan, 2015; Haas et al., 2012). CTV kan formes med knappere marginer mot anatomiske barrierer som f.eks. periost og muskelfascier som ikke radiologisk er engasjert av tumor, eller mot kritiske organer. CTV tilpasses for øvrig utbredelsen av operasjonsområdet, drenskanal, samt postoperative forandringer som serom/lymfocele/hematom.
Marginene fra CTV til PTV må individualiseres avhengig av anatomisk lokalisasjon og institusjonens egen erfaring ved aktuelle organlokalisasjon. En isotropisk margin på 0,5–1,0 cm i alle retninger fra CTV er veiledende, med eventuelle justeringer relatert til immobilisering, reproduserbarhet og tilgjengelig billeddiagnostikk for feltkontroller (Haas et al., 2012). Ved behandling av ekstremiteter er det ofte nødvendig med større marginer enn i f.eks. hode/hals-området. Ved regelmessig (fortrinnsvis daglig) bruk av radiologisk avbildning på strålebehandlingsbordet, enten med kilovoltteknikk («on board imaging») eller «cone beam CT», kan reproduserbarheten mellom behandlingsfraksjonene økes og marginene mellom CTV og PTV reduseres.
Kritiske organer og dosering
Definisjon av kritiske organer er avhengig av involvert anatomisk område og planlagt dosenivå, og er vanskelig å standardisere. Det anbefales liberal definisjon av mulige kritiske organer, hvilket også gjør rapportering av dose-volumparametre til nærliggende organer lettere.
Ved tilleggsdose til høyrisikovolum ved intralesjonell margin og ved definitiv strålebehandling, kan det oppstå dosebegrensende toksisitet i kritiske organer. Ved valg av dose til PTV må en ta hensyn til estimert risiko for organtoksisitet basert på publiserte empiriske data (Emami et al., 1991; Marks et al., 2010; Milano, Constine, & Okunieff, 2007). (Evidensgrad B).
Valg av strålebehandlingsplan
Ved valg av behandlingsplan tas det hensyn til grad av konformalitet av dosefordeling i PTV samt dose til kritiske organer. En kan bruke den strålebehandlingsplanen som gir mest optimal dosefordeling, enten ved hjelp av konvensjonell 3D konformal teknikk, intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT), buestrålebehandling (VMAT) eller partikkelstråling (Alektiar, Brennan, Healey, & Singer, 2008).
Forskriving, lagring av data og rapportering av strålebehandling
Dette følger retningslinjene fra International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU 50, 62 og 85a etc). Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (www.nrpa.no) har i Strålevernrapport 2012: 9 «Volum og doser i ekstern stråleterapi», beskrevet definisjoner for volum- og doseparametre, samt anbefalinger for bruk, dokumentasjon og rapportering av strålebehandling (Levernes & Johannessen, 2003).