Bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus
Kliniske studier med adjuvant eller neoadjuvant cytostatikabehandling ved lokalisert bløtvevssarkom har vist motstridende resultater. Enkelte store studier har vist liten eller ingen gevinst av adjuvant kjemoterapi (Pervaiz et al., 2008; Woll et al., 2012), mens andre har vist en overlevelsesgevinst (Frustaci et al., 2001; Gronchi, Palmerini, et al., 2020). Subgruppeanalyser har vist at pasienter med den høyeste risikoen for tilbakefall sannsynligvis har størst nytte av adjuvant kjemoterapi (Pasquali et al., 2019). Dersom adjuvant eller neoadjuvant kjemoterapi skal gis er det enighet om at det skal være en kombinasjon av et antrasyklin og ifosfamid.
De skandinaviske anbefalingene (SSG; www.ssg-org.net) er basert på en enarmet fase II -studie (SSG XX) der pasienter med høy risiko for tilbakefall fikk seks kurer doksorubicin 60 mg/m2 og ifosfamid 6 g/m2 postoperativt (Sundby Hall et al., 2018). Estimert metastasefri overlevelse etter 5 år var 70,4 %, hvilket var bedre enn historiske kontroller. I og med at studien var enarmet er det ikke mulig å konkludere sikkert om den systemiske behandlingen bedrer overlevelse.
Høyrisikogruppen i SSG XX-studien ble valgt ut basert på histologi og malignitetsgrad (FNCLCC) 2 eller 3, samt minst ett av følgende kriterier:
- Karinvasjon.
- Minst to av følgende: Tumorstørrelse ≥8 cm, tilstedeværelse av nekrose og diffust infiltrerende vekstmønster.
Alle høygradig maligne histologiske subtyper inngikk, unntatt ekstraskeletalt osteosarkom og kondrosarkom, Ewing sarkom, rhabdomyosarkom, Kaposis sarkom, malignt mesenkymom, klarcellet sarkom, alveolært bløtdelssarkom og epitelioid sarkom.
Adjuvant eller neoadjuvant kjemoterapi ved lokalisert bløtvevssarkom oppfattes ikke som standard behandling internasjonalt fordi det ikke foreligger randomiserte studier som entydig viser en overlevelsesgevinst. Europeiske retningslinjer uttaler at det bør diskuteres med pasienter som har høy risiko for tilbakefall (Gronchi et al., 2021). Det anbefales at pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene i SSG XX-studien informeres om, og vurderes for, adjuvant kjemoterapi (Evidensgrad B). Pasienter med høyest risiko har sannsynligvis størst nytte av behandlingen, og dette bør tas med i vurderingen. Neoadjuvant kjemoterapi er et alternativ til adjuvant kjemoterapi, og anses likeverdig. SSG XX-kriteriene kan ikke benyttes ved neoadjuvant behandling. Hvis neoadjuvant behandling vurderes, anbefales det at malignitetsgrad ≥2, dyp lokalisasjon og tumorstørrelse ≥5 cm brukes som høyrisikokriterier. Inklusjon i en pågående fase II-studie med sekvensiell preoperativ kjemoterapi ved Haukeland universitetssykehus og Oslo universitetssykehus kan vurderes (Sequential Neoadjuvant Chemotherapy in Soft Tissue Sarcoma, 2021-2034).
Anbefaling:
- Pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene i SSG XX-studien bør vurderes for adjuvant kjemoterapi med doksorubicin og ifosfamid (Evidensgrad B).
- Neoadjuvant kjemoterapi er et alternativ til adjuvant kjemoterapi for pasienter med høygradig malign tumor, dyp lokalisasjon og tumorstørrelse ≥5 cm.
- Ved lavgradig maligne bløtvevssarkomer anbefales ikke kjemoterapi ved lokalisert sykdom (evidensnivå D).
Abdominalt og retroperitonealt sarkom
Det finnes ingen studier som viser sikker nytte av adjuvant medikamentell behandling ved lokaliserte abdominale eller retroperitoneale bløtvevssarkomer, med unntak av GIST. I tråd med internasjonale retningslinjer er det derfor ikke anbefalt å tilby adjuvant medikamentell behandling. Man kan i spesielle tilfeller, og etter grundig informasjon til pasienten, vurdere å tilby adjuvant kjemoterapi etter tilsvarende prinsipper som for bløtvevssarkomer i ekstremiteter og trunkus, eksempelvis hos unge pasienter med histologiske subtyper som ofte responderer på kjemoterapi (f.eks. synovialt sarkom og UPS) og med høy risiko for tilbakefall etter lokalbehandling. Preoperativ kjemoterapi kan vurderes ved teknisk inoperable svulster som vil kunne opereres ved respons. STRASS 2-studien er en internasjonal, randomisert fase III-studie som har startet rekruttering. Her skal 250 pasienter med høygradig retroperitonealt leiomyosarkom eller dedifferensiert liposarkom randomiseres til henholdsvis neoadjuvant doksorubicin/dakarbazin eller doksorubicin/ifosfamid mot kirurgi alene (Surgery With Our Without Neoadjuvant Chemotherapy in High Risk RetroPeritoneal Sarcoma (STRASS2), 2019-2028). Studien er ikke åpen i Norge.
Gynekologisk sarkom
Det foreligger ingen studier som til nå har vist bedring av overlevelse med adjuvant kjemoterapi ved gynekologiske sarkomer. Man kan i utvalgte tilfeller vurdere adjuvant kjemoterapi eller preoperativ behandling med samme tankegang som i avsnitt over, om Abdominalt og retroperitonealt sarkom, for abdominale og retroperitoneale sarkomer.
Anbefaling:
- Adjuvant kjemoterapi anbefales ikke ved lokalisert abdominalt, retroperitonealt eller gynekologisk bløtvevssarkom (Evidensgrad D).
Spesielle histologiske subtyper
Enkelte histologiske undergrupper av bløtvevssarkom behandles på tilsvarende måte uavhengig av lokalisasjon. For disse undergruppene gjelder ikke anbefalingene gitt i avsnittene over.
Behandling av rhabdomyosarkom følger egne behandlingsprotokoller, og voksne pasienter skal som hovedregel behandles i henhold til pediatriske protokoller. Det brukes spesifikke risikovurderinger og behandlingsopplegg som inneholder kombinasjonskjemoterapi. FaR-RMS protokollen er åpen for rhabdomyosarkompasienter i alle aldre, og anbefales som standardbehandling. Kjemoterapien består her av ifosfamid, vinkristin, aktinomycin D og irinotekan, eventuelt med tillegg av doksorubicin. Etter avsluttet primærbehandling kan det være aktuelt med vedlikeholdsbehandling i form av cyklofosfamid og vinorelbin i lave doser (FaR-RMS: An Overarching Study for Children and Adults With Frontline and Relapsed RhabdoMyoSarcoma (FaR-RMS), 2020-2030). Ved tilbakefall er det aktuelt med behandling i form av vinkristin, irinotekan og temozolomid. Pleomorft rhabdomyosarkom behandles som øvrige bløtvevssarkomer i henhold til avsnitt over, om Bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus, og skal ikke følge FaR-RMS.
Ved andre typer bløtvevssarkomer hos barn følges ofte anbefalinger fra EpSSG basert på NRSTS 2005 studien (A. Ferrari et al., 2021). Det vises her til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hos barn. (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hos barn: nasjonal faglig retningslinje, 2020)
Ewing sarkom i bløtvev behandles som Ewing sarkom i ben. For desmoplastisk småcellet rundcellet tumor er det anbefalt å gi tilsvarende behandling som ved Ewing sarkom. Klarcellet sarkom og alveolært bløtdelssarkom er vanligvis ikke følsomme for kjemoterapi, og det anbefales ingen adjuvant behandling. Kjemoterapi ved ekstraskeletalt osteosarkom er omdiskutert. Tradisjonelt har man gitt osteosarkomrettet behandling uten metotreksat, men de siste årene har mange toneangivende sentere internasjonalt gått over til å følge prinsippene for andre bløtvevssarkomer.