5.3. Bildediagnostisk utredning

Radiologisk og nukleærmedisinsk utredning av bløtvevssvulster i ekstremitet og trunkus

Det mangler eksakte radiologiske kriterier for å skille mellom maligne og benigne bløtvevssvulster (Gielen et al., 2004; M.J. Kransdorf & Murphey, 2006; Ma, McCarthy, Bluemke, & Frassica, 1998; Moulton et al., 1995; Weatherall, 1995), bortsett fra lipomer som kan identifiseres ved adekvat utført MR. Erfarne radiologer kan i mange tilfeller gi en godt begrunnet tentativ diagnose, men sikker diagnose forutsetter like fullt vevsdiagnostikk. Alle bløtvevssvulster som ikke er lipomer skal som hovedregel gjennomgå vevsdiagnostikk før kirurgi. Uavhengig av tentativ diagnose skal dype og store svulster alltid henvises videre i henhold til kriteriene beskrevet under kapittel Henvisningsrutiner.

MR er den overlegne metoden i utredning av bløtvevssvulster (M.J. Kransdorf & Murphey, 2000, 2006; Petasnick, Turner, Charters, Gitelis, & Zacharias, 1986). Andre metoder er aktuelle som supplement eller ved kontraindikasjon mot MR.

Ultralyd: God oppløselighet i overfladisk bløtvev, men skiller dårlig mellom vevstyper i tumor og er ikke tilstrekkelig som eneste utredning av sarkom. Kan brukes for utredning dersom det er usikkerhet om det foreligger tumor, og for kartlegging av overfladisk antatt benigne tumorer under 5 cm (Griffith et al., 2020; E. H. Y. Hung et al., 2020; Lakkaraju, Sinha, Garikipati, Edward, & Robinson, 2009; Rowbotham, Bhuva, Gupta, & Robinson, 2012). Dersom det ikke kan stilles sikker og benign diagnose ved ultralyd må MR gjøres. Ultralyd er viktig som veileder ved biopsi. Generelle retningslinjer for biopsi må følges.

Røntgen: Gir lite informasjon om bløtvev, men kan være aktuelt ved store og dype svulster på ekstremitetene, og for å kartlegge benaffeksjon. Gir pekepinn om spesifikk diagnose i enkelte tilfeller, f.eks. flebolitter ved hemangiom/vaskulær malformasjon og ringformet forbening ved myositis ossificans (M.J. Kransdorf & Murphey, 2000).

Angiografi: Gir sjelden tilleggsinformasjon av betydning for behandlingsvalg. Angiografi er dårligere enn MR for fremstilling av tumors relasjon til kar (viser lumen, ikke ytre del av karveggen), og gir dårlig fremstilling av tumormarginer. Angiografi har ingen plass i rutineutredningen, kun etter individuell vurdering ved konkret problemstilling (for eksempel vurdering av embolisering før operasjon).

CT: Benyttes når MR ikke er tilgjengelig, eller ved kontraindikasjon mot MR. Kan gi tilleggsinformasjon i utvalgte tilfeller og i spesielle lokalisasjoner etter individuell vurdering.

MR: Ved bløtvevssvulster er god MR-undersøkelse en nødvendig forutsetning for planlegging av videre behandling (M.J. Kransdorf & Murphey, 2000, 2006). Fremstilling av tumors nøyaktige anatomiske lokalisasjon er nøkkelen til tumorfri margin ved kirurgi. MR kan vise utbredelse i forhold til kar/nerver, omgivende bløtdeler, ben og ledd. God bløtdelsfremstilling kan i de fleste tilfeller differensiere mellom viabelt tumorvev, cystiske områder, reaktive forandringer (hyperemi/ødem), nekrose og blødning, og styre biopsi til de områder av tumor hvor det er størst sjanse til å få representativt materiale.

Forutsetningen for å kunne bruke MR-undersøkelse til tumordiagnostikk er at den er teknisk adekvat og inneholder relevante sekvenser. Det finnes et meget stort spekter av mulige pulssekvenser. Hjørnesteinen er fortsatt de basale konvensjonelle spin ekko T1 og væske­sensitive sekvenser i konvensjonelle anatomiske plan. Undersøkelsen må som et minimum omfatte de basale sekvenser for vevskarakteristikk og anatomisk oversikt.

Erfaringsmessig er svært mange MR-undersøkelser gjort utenfor tumorsenter av utilfreds­stil­lende kvalitet for sarkomdiagnostikk. Det kan dreie seg om for dårlig oppløsning i bildene for vurdering av detaljer, for stort eller for lite synsfelt, eller sekvensvalg som ikke tillater differen­siering mellom fett og vann, cyste og solid tumor. Dette til tross for at det ofte tas svært mange serier.

Som basal tumorprotokoll anbefales T1 og STIR (eller annen vannsensitiv, fettsupprimert serie) oversiktserier med stor FOV i lengdeplan; vanligvis coronal, eventuelt sagittal, hvis det vurderes som bedre egnet ut fra tumors beliggenhet. Spin ekkobasert T1- og T2 uten fettsuppresjon i aksialplan med mindre FOV, men dekkende aktuelle lesjon og de samme snitt T1-vektet med fettsuppresjon og i.v. kontrast (M.J. Kransdorf & Murphey, 2000, 2006). Disse fem seriene er ofte tilstrekkelig som preoperativ utredning. Funksjonell MR blir stadig mer benyttet i tumorutredning. Dynamiske kontrastserier med perfusjon, MR-angiografi og diffusjon erstatter ikke morfologiske serier, men er kun supplerende opptak som eventuelt kan gi verdifull tilleggsinformasjon om vaskularisering og cellularitet, og om behandlingsrespons.

Som konklusjon er god anatomisk fremstilling og vevsdifferensiering det viktigste ved MR av bløtvevssvulster. MR kan ikke stille histologisk diagnose, og i de fleste tilfeller må bildeutredningen kompletteres med nålebiopsi.

FDG PET/CT: Over 90% av bløtvevssarkomer er rapportert å være FDG-avide (Roberge et al., 2012), og høygradige sarkomer har som oftest høyere opptaksintensitet enn lavgradige (Fendler et al., 2015; Macpherson et al., 2018; Rakheja et al., 2012). Ved heterogene svulster antas det at områder med høyt opptak representerer den mest aggressive delen av tumor, og at biopsi fra slike områder er mest representative. Det er rapportert at høy opptaksintensitet predikerer dårlig prognose (Becher & Oskouei, 2015; Chen et al., 2017; Fuglø, Jørgensen, Loft, Hovgaard, & Petersen, 2012; Kubo, Furuta, Johan, & Ochi, 2016; Y. J. Li, Dai, Cheng, Zhang, & Tu, 2016; Palmerini et al., 2017). FDG PET/CT kan også være nyttig i responsevaluering (Lim, Johnny Ong, Tan, & Ching Teo, 2019; Macpherson et al., 2018), men forutsetter at det er utført PET før oppstart behandling. FDG PET kan således gi tilleggsinformasjon i primærutredning av bløtvevssarkomer på flere måter, men klinisk nytteverdi er ikke presist kartlagt.  

Radiologisk og nukleærmedisinsk utredning av abdominalt og retroperitonealt sarkom

En teknisk god CT thorax/abdomen/bekken med intravenøs kontrast i portovenøs fase vil som regel være tilstrekkelig radiologisk utredning for retroperitoneale svulster. Differensialdiagnoser er nyrekarsinom, binyretumor, benign nerveskjedetumor, germinalcelletumor, malignt lymfom, karsinommetastase, reaktive tilstander og betennelser m.m. Funksjonen av gjenværende nyre må vurderes hvis det planlegges nefrektomi. Ved svulster i lyske/skrotum må hele retroperitonealrommet utredes.

Ved abdominale svulster er CT-abdomen/bekken med intravenøs kontrast standard, men kan erstattes med MR. Lungemetastaser er ytterst sjelden ved GIST, men lungene bør avklares  ved diagnose. Øvre endoskopi er ikke påkrevet ved GIST i ventrikkel  med karakteristisk billeddiagnostikk. Adenokarsinom vil kunne utelukkes på CT, gjerne utført som gastrografi (vann eller CO₂ i ventrikkel). MR-bekken gjøres ved tumor i rektum. For FDG PET/CT, se avsnitt over, om Radiologisk og nukleærmedisinsk utredning av bløtvevssvulster i ekstremitet og trunkus.

Radiologisk og nukleærmedisinsk utredning av gynekologisk sarkom

Ved mistenkt eller påvist gynekologisk sarkom skal MR bekken og CT thorax/abdomen/bekken utføres. For FDG PET/CT, se se avsnitt over, om Radiologisk og nukleærmedisinsk utredning av bløtvevssvulster i ekstremitet og trunkus.

Metastaseutredning ved bløtvevssarkom

Ekstremitetslokaliserte sarkomer metastaserer som oftest  hematogent til lunger. GIST metastaserer nesten utelukkende til lever og peritoneum (DeMatteo et al., 2000). Retroperitoneale sarkomer metastaser helst til lunger eller residiverer peritonealt (Gronchi et al., 2016). Enkelte tumortyper har større tendens til lymfeknutemetastaser (synovialt sarkom, rhabdomyosarkom), men generelt metastaserer sarkomer sjelden til lymfeknuter. Metastaseutredning ved sarkomer i ekstremiteter består av CT-thorax. Det bør være liberal indikasjon for CT-abdomen og bekken, spesielt ved tumor i underekstremiteter. For abdominale og retroperitoneale sarkomer er CT-thorax/abdomen/bekken standard.

FDG PET/CT: Sensitivitet for deteksjon av metastaser med FDG PET/CT helkroppsundersøkelse (fra vertex inkludert over- og underekstremiteter) er høy. En metaanalyse viser høy sensitivitet, spesifitet, PPV og NPV, henholdsvis 97%, 98%, 97% og 98%, for påvisning av metastaser fra sarkomer (Lim et al., 2019). En retrospektiv studie viser også at FDG PET/CT har høy sensitivitet (96%), positiv prediktiv verdi (96%) og negativ prediktiv verdi (99%) for påvisning av metastatatisk sykdom (Macpherson et al., 2018). Det anbefales at FDG/PET CT kan vurderes som ledd i metastaseutredning, spesielt ved høygradig maligne bløtvevssarkomer.

Radiologisk og nukleærmedisinsk utredning av bensvulster

Gullstandarden i utredningen av bensvulster i ekstremiteter er røntgen og MR, som kompletterer hverandre (Alyas, James, Davies, & Saifuddin, 2007; M. J. Kransdorf, 2009; Miller, 2008). Ved mange benigne lesjoner er røntgen tilstrekkelig utredning, mens MR alltid skal ledsages av konvensjonelt røntgenbilde. I andre lokalisasjoner enn ekstremiteter er CT ofte nødvendig i stedet for røntgen, se nedenfor.

Røntgen: Viser skjelettets kalkholdige komponent (knokkelstruktur) og annet kalkholdig vev, men ikke bløtvev og benmarg. Røntgen gir viktig informasjon om vekstmønster og reaksjon fra periost og benvev, og gir beste pekepinn om diagnose. Tidlig i forløpet av et bensarkom kan funnene være beskjedne. For å oppdage en tumor i så tidlig stadium som mulig, er det viktig at bildene granskes med denne muligheten for øyet. Av pasienter som får påvist en malign bentumor, har inntil en fjerdedel tatt et røntgenbilde tidlig i forløpet som er beskrevet negativt, men der tumor retrospektivt var til stede (Grimer et al., 2001; Grimer & Sneath, 1990). Bildene må spesifikt granskes med henblikk på uregelmessig knokkelstruktur og avgrensning, periostreaksjon, erosjon eller destruksjon av cortex, bløtdelshevelse med eller uten kalk.

CT: Bedre alternativ enn røntgen for fremstilling av knokler som er vanskelige å vurdere på røntgenbilder (bekken, sakrum, sternum, virvler). Viser kortikalt gjennombrudd og detaljer i knokkelstruktur, samt utseende og eksakt lokalisasjon av forkalkninger og forbeninger. Dette er spesifikk tilleggsinformasjon til MR (Aisen et al., 1986; Tehranzadeh, Mnaymneh, Ghavam, Morillo, & Murphy, 1989). Indikasjon vurderes individuelt.

Når CT er supplement til MR, er det oftest tilstrekkelig med benalgoritme og serie uten intravenøs kontrast. Hvis MR ikke utføres (på grunn av kontraindikasjon eller andre forhold), må CT også gi svar på utbredelse i benmarg, omgivende bløtdelstumor, vaskularisering og relasjon til nerver/kar/muskulatur/fascie. Det krever bilder uten og med kontrast, eventuelt i flere faser, og rekonstruksjon i flere plan.

CT-veiledet biopsi er godt egnet ved benlesjoner. Generelle retningslinjer for biopsering må følges.

MR: MR fremstiller skjelettets bløtdelskomponent og er ved adekvat sekvensvalg alle andre metoder overlegen i bedømmelse av benmarg (Aisen et al., 1986; Alyas et al., 2007). Stor kontrast mellom normal fettholdig benmarg og tumorvev (T1-vektede bilder) gir utmerket fremstilling av tumorutbredelsen i margrommet, uavhengig av om trabekelverket er destruert. Kan påvise skip-metastaser (separat tumormanifestasjon i samme margrom som hovedtumor) og eventuell intraartikulær tumorutbredelse. Coronal- og sagittalplan er best for vurdering av utbredelse og lokalisasjon i knokkelens lengderetning, mens aksialplan er best for å skille anatomisk mellom tumor, ben, bløtvev (muskulatur, subkutis, hud) og kar/nerver.

MR viser prinsipielt ikke knokkelstruktur eller bendestruksjon, bare indirekte, og er lite sensitiv og spesifikk for forkalkninger.

Ved mistanke om osteogent sarkom eller Ewing sarkom skal hele margrommet i lange rørknokler fremstilles, samtidig som det er nødvendig med best mulig detaljfremstilling av tumorområdet.

Samme basisprotokoll anbefales som for utredning av bløtvevssvulster (M.J. Kransdorf & Murphey, 2000): Coronal (evt. sagittal) T1 og STIR. Aksial T2, Aksial T1 (uten fettsuppresjon, viktig for å identifisere fettsjikt). Aksial T1 med fettsuppresjon etter kontrast. Ved utredning på sarkomsenter må MR-protokollen tilpasses individuelt. Nøyaktig serievalg vil avhenge av tumors type og beliggenhet, og egenskaper ved MR-maskinen.

Angiografi: Sjelden aktuelt.

Ultralyd: Viktigst som veileder for biopsi. Ved benlesjoner forutsetter ultralydveiledet biopsi at det foreligger bløtdelskomponent eller defekt i cortex inn mot lesjonen. Riktig biopsitilgang vurderes på forhånd i hvert enkelt tilfelle i samråd med ortoped/kirurg.

FDG PET/CT: Konvensjonelle osteosarkomer og Ewing sarkom har gjennomgående høyt opptak av FDG (Huang et al., 2018; F. Liu, Zhang, Zhou, & Dong, 2019). Mulig nytteverdi for FDG PET/CT er de samme som ved bløtvevssarkom. PET kan gi veiledning når det gjelder hvilket område av tumor som bør biopseres (Expert Panel on Musculoskeletal et al., 2020), høy opptaksintensitet er assosiert med dårlig prognose (Huang et al., 2018; Hwang et al., 2016; Kubo et al., 2016) og PET kan brukes som responsevaluering (Hongtao et al., 2012; Lim et al., 2019; Macpherson et al., 2018). FDG PET/CT kan således gi tilleggsinformasjon ved primærutredning av bensarkomer på flere måter, men klinisk nytteverdi er ikke presist kartlagt. 

Metastaseutredning ved bensarkom

Bensarkomer metastaserer som oftest hematogent. Osteosarkomer og kondrosarkomer metastaserer oftest til lunge, med skjelett som den nest vanligste lokalisasjonen. Ved Ewing sarkom sees oftere spredning til andre organer, selv om lunge og skjelett også her er det vanligste. Metastaseutredning består alltid av CT-thorax, med lav terskel for å supplere med CT- abdomen/bekken.  Ved konvensjonelt osteosarkom og Ewing sarkom anbefales FDG PET/CT staging (ACR apropriateness criteria) (Expert Panel on Musculoskeletal et al., 2020; Huang et al., 2018; F. Liu et al., 2019). MR totalcumna og bekkenskjelett kan vurderes, spesielt dersom det ikke utføres FDG PET/CT. NaF PET/CT, eller skjelettscintigrafi med SPECT/CT, bør utføres ved osteosarkom for å oppdage skjelettmetastaser. NaF PET viser osteoblastaktivitet som skjelettscintigrafi, men er langt mer sensitiv på grunn av høyere bildeoppløselighet. Skjelettscintigrafi med SPECT/CT har lavere sensitivitet, men kan utføres dersom NaF PET/CT ikke er tilgjengelig.