Bruker- og klinikerfaringer viser at det er vanskelig å forutsi effekten behandlingen med antipsykotika har på hver enkelt pasient. Det er individuelle forskjeller mellom hva de enkelte pasientene vektlegger når de vurderer hva som gir god livskvalitet ut fra erfaringer med effekt og bivirkninger av antipsykotika. For noen er psykosesymptomer i seg selv så plagsomme at de ønsker å bruke antipsykotika, mens andre foretrekker å leve med psykosesymptomer fremfor å leve med bivirkninger som kan følge bruk av antipsykotika. Antipsykotiske legemidler er på gruppenivå et godt dokumentert akuttbehandlingstiltak for å redusere psykosesymptomer ved schizofreni og lignende psykoselidelser (Huhn et al., 2020). Erfaring tilsier at symptomlette kan gjøre det enklere for pasienten å nyttiggjøre seg andre behandlingstilbud i tillegg til legemidler.
Funn på gruppenivå lar seg imidlertid ikke direkte overføre til individnivå. Symptomdempende effekt og grad av bivirkninger ved bruk av samme legemiddel er ulik fra person til person (Neumeier et al., 2021; Schennach et al., 2012).
Amisulprid, klozapin, olanzapin og risperidon har vist noe større symptomdempende effekt på gruppenivå enn andre antipsykotika sammenlignet med placebo (Huhn et al., 2020). På gruppenivå er det større forskjeller i bivirkningsprofil enn ønsket effekt mellom de ulike antipsykotiske legemidlene (Huhn et al., 2020). Klinisk erfaring tilsier at bivirkningsprofilen tillegges større vekt enn forskjeller i ønsket effekt ved valg av antipsykotika.
Ved første psykoseepisode velges et annengenerasjons (atypisk) antipsykotisk legemiddel med lav risiko for ugunstig metabolsk påvirkning og vektøkning. Se Norsk legemiddelhåndbok (legemiddelhandboka.no).
Før oppstart med legemiddelbehandling informeres pasienten om ønsket effekt og mulige bivirkninger. Informasjon om de enkelte legemidlene finnes på preparatomtaler (legemiddelsok.no). Hvis pasienten ønsker det, involveres også pårørende i valg av behandling og videre oppfølging. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, har nærmeste pårørende rett til informasjon og medvirkning uavhengig av pasientens ønske, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 (lovdata.no).
For mer informasjon om hvordan pasienten kan delta i valg av behandling, se samvalg ved psykose (helsenorge.no).
Somatisk undersøkelse og kartlegging gjennomføres før oppstart med antipsykotika.
Kartleggingen kan omfatte følgende:
- ernæringsstatus og kosthold
- hjerte-karforhold
- fysisk aktivitet
- bevegelsesforstyrrelser
- ev. røyking
Undersøkelse av somatiske forhold før oppstart med antipsykotika kan omfatte følgende:
- vekt
- livvidde
- puls og blodtrykk
- blodsukker
- lipider
- prolaktin
- EKG dersom det er angitt i produktomtalen, ved kardiovaskulær lidelse eller dersom det foreligger kardiovaskulære risikofaktorer
For mer informasjon om somatisk undersøkelse og kartlegging, se Hjertefrisk (oslo-universitetssykehus.no, PDF). I tillegg kan det finnes lokale metodebøker, veiledere og prosedyrer. Portalen metodebok.no er utviklet for å samle slike.
Behovet for farmakogenetisk testing vurderes eksempelvis i forbindelse med oppstart av behandling med antipsykotika, ved mangelfull effekt, bivirkninger, avvikende serumkonsentrasjon eller langvarig behandling. Se Nasjonale faglige råd for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang.
Pasientens samlede legemiddelbruk gjennomgås i samarbeid med pasienten. Se Nasjonale faglige råd for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang samt Direktoratet for medisinske produkters sjekkliste. Effekten av behandlingen og mulige bivirkninger evalueres systematisk.
Vær oppmerksom på følgende forhold ved pågående behandling med antipsykotika:
- respons på behandling
- bivirkninger
- nyoppståtte bevegelsesforstyrrelser
- vektendring
- økning i livvidde
- endring i puls og blodtrykk
- økt blodsukker
- endret lipidstatus
Hjertefrisk-algoritmen er også aktuell for oppfølging av legemiddelbehandling, se Hjertefrisk (oslo-universitetssykehus.no, PDF).
Ved mangelfull effekt eller plagsomme bivirkninger vurderes bytte til et annet antipsykotisk legemiddel. Ved fortsatt mangelfull effekt eller uakseptable bivirkninger etter utprøving av flere antipsykotiske legemidler avsluttes legemiddelbehandlingen.
Nedtrapping
Behandling med antipsykotika trappes ned ved manglende effekt, ved uakseptable bivirkninger eller dersom pasienten ønsker å avslutte legemiddelbehandlingen. Nedtrapping av antipsykotika gjøres gradvis, og pasienten følges opp for å fange opp tilbakefall av psykosesymptomer (NICE clinical guideline 178, 2014, gjennomgått og vurdert som gjeldende i 2019 (nice.org.uk)). For mer informasjon om nedtrapping og seponering, se Kliniske råd for nedtrapping og seponering av antipsykotiske legemidler (legeforeningen.no, PDF).
Pasienter uten tidligere erfaring med bruk av antipsykotika
Effekt av antipsykotika vurderes ut fra generell kunnskap og forskning om legemidlets virkning. Vær spesielt oppmerksom på bivirkninger hos førstegangsbrukere. Klinisk erfaring er at førstegangsbrukere kan ha behandlingseffekt på lavere dose antipsykotika sammenlignet med pasienter som har brukt antipsykotika ved gjentatte psykoseepisoder.
Kombinasjonsbehandling – dersom monoterapi ikke gir tilfredsstillende effekt
Ved behandling med antipsykotika foretrekkes bruk av ett legemiddel (monoterapi).
Unntaksvis vurderes kombinasjonsbehandling hos pasienter med komplekse psykosetilstander dersom pasienten ikke har respondert på monoterapi sammen med andre behandlingstilnærminger.
Utilfredsstillende effekt kan være knyttet til manglende symptomlindring, bivirkninger eller avveiingen mellom dem. For å konkludere med utilfredsstillende effekt, skal tre ulike antipsykotiske legemidler, inkludert klozapin (med mindre særskilte forhold taler imot), ha vært forsøkt som monoterapi.
Dersom samtidig bruk av to antipsykotiske legemidler er aktuelt, drøftes fordeler og ulemper ved slik behandling mellom helsepersonellet og pasienten.
Hvilke legemidler som kombineres vurderes individuelt basert på legemidlenes virkemekanismer og hvordan de påvirker hverandre. NICE guideline trekker frem aripiprazol som et alternativ dersom det er aktuelt å supplere klozapinbehandlingen med et antipsykotisk legemiddel (NICE guideline 181, 2020 (nice.org.uk)). For søk etter klinisk relevante legemiddelinteraksjoner, se interaksjonsdatabase (interaksjoner.no). Samtidig bruk av flere legemidler medfører økt fare for bivirkninger og interaksjoner. Behandling med to antipsykotiske legemidler krever derfor tettere oppfølging av bivirkninger og interaksjoner sammenlignet med monoterapi. Samtidig behandling med to antipsykotiske legemidler begrenses til tre måneder med mindre fordelene ved behandlingen åpenbart veier opp for risiko (NICE guideline 181, 2020 (nice.org.uk)).
For informasjon om de enkelte legemidlene, se preparatomtaler (legemiddelsok.no).