Endokrinterapi
De nye antihornomelle legemidlene abirateron, apalutamid, enzalutamid og darolutamid har dels overlappende indikasjoner og anses som likeverdige når det gjelder effekt. Abirateron er fra desember 2022 det foretrukne preparatet pga. betydelig lavere pris på generika. Et unntak er ved kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft hvor abirateron ikke har dokumentasjon fra fase-3 studier. Darolutamid har foreløpig bare markedsføringstillatelse for denne indikasjonen.
Abirateron er en syntesehemmer som kombineres med lavdosert kortison for å motvirke mineralokortikoide bivirkninger (hypokalemi, hypertensjon, væskeretensjon). Doseringen i studier har vært prednisolon 5 eller 10 mg, med noe høyere risiko for mineralokortikoide bivirkniner ved den laveste doseringen. Pga. ulempene forbundet med langvarig kortisonbehandling anbefales prednisolon 5 mg som standard oppstartdose. Doseøkning kan forsøkes ved hypokalemi, hypertensjon eller væskeretensjon. Kortikosteroider kan i seg selv gi tumorrespons via sekundære hormonelle mekanismer. Overlevelsesgevinst er ikke dokumentert. Deksametason, 0.5 mg x 1, er mer effektivt enn prednisolon 10 mg/døgn (Venkitaraman et al., 2015). Etter forbigående respons på abirateron/prednisolon, kan det oppnås ny biokjemisk respons ved å skifte fra prednisolon til deksametason, 0.5 mg x 1, samtidig som abirateron kontinueres (Lorente et al., 2014). Behandlende lege må ha klart for seg om steroider brukes som spesifikk tumorrettet behandling, som tillegg til annen behandling eller mot paraneoplastiske symptomer.
Enzalutamdi, apalutamid og darolutamid er potente antiandrogener. Spesielt enzaluatmid og apalutamid har betydelig interaskjonspotensiale med mange vanlige legemidler, herunder med perorale antikoagulatia. Behandler plikter å foreta en interaksjonsanalyse og gjøre seg kjent med bivirkningsprofil av medikamentene.
Kjemoterapi
Docetaxel 75 mg/kvm hver tredje uke (D-21), eller docetaxel 50 mg/kvm hver annen uke (D-14), er indisert som livsforlengende kjemoterapi i første linje ved kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft. D-21 har siden 2004 vært standard (Petrylak et al., 2004; Tannock et al., 2004). D-14 er senere vist å være minst like effektivt, med lavere risiko for hematologiske bivirkninger (Kellokumpu-Lehtinen et al., 2013).
Kabazitaksel 20 mg/kvm, eller 25 mg/kvm, hver 3. uke er indisert som livsforlengende kjemoterapi hos pasienter som tidligere har fått docetaksel (de Bono et al., 2010). 25 mg/kvm var tidligere standard-dosering. En randomisert kontrollert studie har imidlertid vist at 20 mg/kvm er «non-inferior» for primærendepunktet totaloverlevelse, samtidig som det gir mindre hematologisk toksisitet (Eisenberger et al., 2017). 25 mg/kvm ga høyere sannsynlighet for objektiv respons. I praksis vil mange av pasientene være sårbare for toksisitet. Faggruppen foreslår derfor 20 mg/kvm som standard-dosering. Kabazitaksel gir tilnærmet lik totaloverlevelse som docetaksel hos pasienter med kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft som ikke tidligere har fått kjemoterapi (Oudard et al., 2017). På grunn av betydelig prisforskjell, anses docetaksel som førstevalg, med mindre det foreligger gode medisinske grunner til å velge kabazitaksel. Dette vil først og fremst gjelde pasienter med nevropati eller andre nevrologiske sykdommer og de som har fått docetaksel i hormonsensitiv fase.
Platinumbasert kjemoterapi bør vurderes ved nevroendokrint differensierte svulster.
Radiofarmaka
Radium-223 er indisert ved symptomgivende skjelettmetastaser fra kastrasjonsresistent prostatakreft. Overleveselsgevinst sammenlignet med «best supportive care» er dokumentert ved inntil 6 infusjoner hos pasienter uten viscerale metastaser som tidligere hadde fått docetaxel, eller som ikke var aktuelle for kjemoterapi (C. Parker et al., 2013). Pasienter uten kontraindikasjoner bør også ha vært gjennom behandling med et nytt antihormonelt medikament før man velger radium-223. Kombinasjon med andre kreftmedikamenter, unntatt kastrasjonsbehandling og benresorpsjonshemmer, skal kun gis innenfor eksperimentelle studier.
Persontilpasset behandling
Med persontilpasset behandling menes medikamenter som velges fordi spesifikke biologiske egenskaper i en pasients tumorvev predikerer sannsynlighet for effekt. PARP-hemmeren olaparib er godkjent ved «metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft og BRCA1/2-mutasjoner (nedarvede eller erhvervede) som har progrediert etter tidligere behandling med et nytt antihormonelt legemiddel. Det er økende evidens for at mikrosatelittinstabilitet (MSI) predikerer effekt av immunsjekkpunkthemmere, også ved prostatakreft (Abida et al., 2019). MSI kan påvises i tumorvev hos ca 3 %. FDA har godkjent pembrolizumab ved mikrosatelittinstabil metastatisk kreftsykdom uavhengig av lokalisasjon for primærtumor.