Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

9.3. Utdypende aspekter ved medikamentell behandling

Endokrinterapi

Antiandrogenet enzalutamid og androgensyntesehemmeren abiraterone i kombinasjon med prednisolon har tilsvarende indikasjonsstillinger ved behandling av kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft: Ved progresjon hos pasienter som ikke har fått kjemoterapi (Beer et al., 2014; Ryan et al., 2015) eller ved progresjon under eller etter docetaksel (K. Fizazi et al., 2012; Scher et al., 2012). Medikamentene anses å ha likeverdig effekt. Ca 25 % oppnår sykdomskontroll i mer enn 2 år. Førstevalg styres i Norge av LIS-anbudene. Ulik bivirkningsprofil og ulikt interaksjonspotensiale kan likevel gi grunnlag for individuelt tilpassede behandlingsvalg. Ved enzalutamid må man spesielt være oppmerksom på interaksjoner med mange vanlige legemidler, inkludert perorale antikoagulantia, risiko for funksjonstap inkludert fatigue, øket søvnbehov, redusert matinntak, negativ kognitiv påvirkning (hukommelse, konsentrasjon), falltendens og senket krampeterskel. Dosereduksjon kan i mange tilfeller bedre toleranse samtidig som sykdoms­kontroll opprettholdes. Ved abirateron/prednisolon må man spesielt være oppmerksom på interaksjon med metoprolol, væskeretensjon/forverring av hjertesvikt og transaminase­stigning. Etter forbigående respons på abirateron/prednisolon, kan det oppnås ny biokjemisk respons ved å skifte fra prednisolon 10 mg/døgn til deksametason, 0.5 mg x 1, samtidig som abirateron kontinueres (Lorente et al., 2014). Darolutamid har mindre CNS-bivirkninger og interaksjonsproblematikk enn enzalutamid, men har begrenset indikasjonsområde.

Kortikosteroider kan i seg selv gi gode og langvarige responser via sekundære hormonelle mekanismer. Overlevelsesgevinst er ikke dokumentert. Deksametason, 0.5 mg x 1, er mer effektivt enn prednisolon 10 mg/døgn (Venkitaraman et al., 2015). Behandlende lege må ha klart for seg om steroider brukes som spesifikk tumorrettet behandling eller mot paraneoplastiske symptomer.

Eldre antiandrogener som bicalutamid, flutamid og nilutamid kan også gi responser uten at overlevelsesgevinst er dokumentert. Enzalutamid er vesentlig mer potent og bør rutinemessig foretrekkes som antiandrogen ved kastrasjonresistens (Shore et al., 2016). Eldre antiandrogener skal alltid seponeres ved progredierende sykdom pga. potensiell agonistisk effekt.

Kjemoterapi

Docetaxel 75 mg/kvm hver tredje uke (D-21), eller docetaxel 50 mg/kvm hver annen uke (D-14), er indisert som livsforlengende kjemoterapi i første linje ved kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft. D-21 har siden 2004 vært standard (Petrylak et al., 2004; Tannock et al., 2004). D-14 er senere vist å være minst like effektivt, med lavere risiko for hematologiske bivirkninger (Kellokumpu-Lehtinen et al., 2013). 

Kabazitaksel 20 mg/kvm, eller 25 mg/kvm, hver 3. uke er indisert som livsforlengende kjemo­terapi hos pasienter som tidligere har fått docetaksel (de Bono et al., 2010). 25 mg/kvm var tidligere standard-dosering. En randomisert kontrollert studie har imidlertid vist at 20 mg/kvm er «non-inferior» for primærendepunktet totaloverlevelse, samtidig som det gir mindre hematologisk toksisitet (Eisenberger et al., 2017). 25 mg/kvm ga høyere sannsynlighet for objektiv respons. I praksis vil mange av pasientene være sårbare for toksisitet. Faggruppen foreslår derfor 20 mg/kvm som standard-dosering. Kabazitaksel gir tilnærmet lik total­overlevelse som docetaksel hos pasienter med kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft som ikke tidligere har fått kjemoterapi (Oudard et al., 2017). På grunn av betydelig prisforskjell, anses docetaksel som førstevalg, med mindre det foreligger gode medisinske grunner til å velge kabazitaksel. Dette vil først og fremst gjelde pasienter med nevropati eller andre nevrologiske sykdommer og de som har fått docetaksel i hormonsensitiv fase.

Platinumbasert kjemoterapi bør vurderes ved nevroendokrint differensierte svulster.

Radiofarmaka

Radium-223 er indisert ved symptomgivende skjelettmetastaser fra kastrasjonsresistent prostatakreft. Overleveselsgevinst sammenlignet med «best supportive care» er dokumentert ved inntil 6 infusjoner hos pasienter uten viscerale metastaser som tidligere hadde fått docetaxel, eller som ikke var aktuelle for kjemoterapi (C. Parker et al., 2013). Pasienter uten kontraindikasjoner bør også ha vært gjennom behandling med et nytt antihormonelt medikament før man velger radium-223. Kombinasjon med andre kreftmedikamenter, unntatt kastrasjonsbehandling og benresorpsjonshemmer, skal kun gis innenfor eksperimentelle studier.

Persontilpasset behandling

Med persontilpasset behandling menes medikamenter som velges fordi spesifikke biologiske egenskaper i en pasients tumorvev predikerer sannsynlighet for effekt. PARP-hemmeren olaparib er godkjent ved «metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft og BRCA1/2-mutasjoner (nedarvede eller erhvervede) som har progrediert etter tidligere behandling med et nytt antihormonelt legemiddel. Det er økende evidens for at mikrosatelittinstabilitet (MSI) predikerer effekt av immunsjekkpunkthemmere, også ved prostatakreft (Abida et al., 2019). MSI kan påvises i tumorvev hos ca 3 %. FDA har godkjent pembrolizumab ved mikrosatelittinstabil metastatisk kreftsykdom uavhengig av lokalisasjon for primærtumor.

Sist faglig oppdatert: 14. oktober 2022