«Kastrasjonsresistent prostatakreft» defineres som sykdomsprogresjon på tross av serumtestosteron i kastrasjonsnivå (<1.7 nmol/L).
Kastrasjon skal prinsipielt kontinueres livslangt på tross av progresjon, men kan seponeres hos pasienter i langtkommen palliativ fase med kort forventet levetid.
Kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft
«Kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft» betegner biokjemisk progresjon med PSA-stigning under pågående kastrasjonsbehandling uten at det er påvist metastaser ved CT og skjelettscintigrafi. Ved PSA-doblingstid < 10 mnd er det dokumentert gjennom 3 randomiserte kontrollerte studier at de nye antiandrogenene enzalutamid, apalutamid og darolutamid forsinker både utviklingen av synlige metastaser og øker totaloverlevelsen sammen¬lignet med placebo (Fizazi et al., 2020; Small et al., 2020; Sternberg et al., 2020). Alle tre medikamenter er godkjent av Beslutningsforum for denne indikasjonen, (jf. kap "Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten".), og inngår i LIS-anbud.
I klinisk praksis vil man hos de fleste påvise metastaser ved mer sensitive metoder som MR og PSMA-PET-CT. Disse vil da kunne behandles i henhold til anbefalingene for metastatisk kastrasjonsresistent sykdom.
Ved kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft, og symptomgivende eller raskt lokoregional sykdomsprogresjon, bør lokalbehandling vurderes (strålebehandling, ev. prostatektomi i selekterte tilfeller, palliativ TUR-P). Når lokalbehandling er forsøkt, eller ikke tilrådelig, bør man forsøke å oppnå sykdomskontroll med systembehandling etter de samme prinsippene som for kastrasjonsresistent metastatisk sykdom, selv om evidensgrunnlaget er hentet fra studier av metastatisk sykdom.
Kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft
Ved metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft og akseptabelt funksjonsnivå (ECOG < 3) anbefales sekvensiell behandling med tilgjengelige livsforlengende medikamenter som ikke er brukt primært (abirateron eller enzalutamid, olaparib ved BRCA1/2-mutasjoner, docetaksel, kabazitaksel og radium 223). Behandling bør starte allerede ved asymptomatisk progresjon. Førstevalg er et av de nye antihormonelle medikamentene abiraterone eller enzalutamid, eller kjemoterapi med docetaksel, med mindre medikamentene er gitt i kastrasjonsensitiv fase. PARP-hemmeren olaparib anbefales hos pasienter med ervervede eller nedarvede BRCA1/2-mutasjoner etter progresjon på et nytt antihormonelt medikament. Effekten av rebehandling med docetaksel der det er gitt i kastrasjonsensitiv fase er ikke undersøkt i kontrollerte studier, men kan vurderes ved langt progresjonsfritt intervall. Pasienter som tidligere har mottatt docetaksel, og hvor sykdommen har progrediert under behandling med et nytt antihormonelt medikament, bør tilbys annen-linjes kjemoterapi med kabazitaksel fremfor det alternative anithormonelle medikamentet, basert på dokumentert overlevelsesgevinst i en randomisert kontrollert studie (de Wit et al., 2019). Radium 223 bør tilbys pasienter med symptomgivende skjelettmetastaser uten viscerale metastaser og hvor de øvrige medikamentene er forsøkt eller kontraindisert (Parker et al., 2013).
I tråd med EAU guidelines, anbefales som hovedregel ikke at abiraterone og enzalutamid skal brukes etter hverandre pga. stor grad av kryssresistens.
Lutetium-PSMA har vist overlevelsesgevinst hos pasienter med kastrasjonsresistent PSMA-positiv metastatisk prostatakreft som tidligere hadde fått minst ett nytt antihormonelt middel og minst en linje kjemoterapi (Sartor et al., 2021). Behandlingen har foreløpig ikke markedsføringstillatelse som legemiddel i Europa og er ikke tilgjengelig i vanlig klinisk praksis i Norge.