Alle pasienter som er aktuelle for kurativ behandling skal informeres om muligheten for strålebehandling, så lenge det ikke foreligger kontraindikasjoner. Ved valg av behandlingsregime må sannsynligheten for kurasjon balanseres mot risiko for alvorlig toksistet.
Kloke behandlingsvalg er avhengig av kontinuerlig multidisiplinært samarbeid mellom urolog, onkolog, MR-radiolog og uro-patolog.
Stråleteknikk
Strålebehandling av prostatakreft i Norge utføres enten med ekstern teknikk eller transperineal-interstitiell som høy-doserate brachyterapi.
Ekstern strålebehandling utføres med høy energi foton-stråling. Det skal brukes konformal (organfigurert) planlegging basert på CT eller MR. Intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT/VMAT) anbefales brukt for behandling med mål for kurasjon eller lokalkontrol. Det skal brukes bildeveiledet strålebehandling med daglig posisjonskontroll (IGRT). For å visualisere prostata benyttes gullmarkører implantert i prostata før doseplanlegging.
Transperineal interstitiell brachyterapi benytter som strålekilde radionuklider plassert i prostatakjertelen. Avhengig av doserate (stråleenergi/tid), omtales behandlingen som lav- eller høy-doserate brachyterapi (HDRBT). Prosedyren er invasiv og krever bedøvelse (spinalpunksjon, narkose). HDRBT brukes i kombinasjon med ekstern strålebehandling for intermediær og høyrisiko kreft. HDRBT som fraksjonert monoterapi brukes for lav eller intermediær risikokreft (EAU22 6.1.3.4.2).
Lav-doserate brachyterapi er et behandlingsalternativ som ikke er tilgjengelig i Norge.
Om ekstern strålebehandling med protoner har fordeler over behandling med fotoner er ikke vist. Protonterapi betraktes derfor som en eksperimentell behandling (EAU22 6.1.3.2).
Valg av doseringsvolum
Prostata og sædblærene
Målvolum for kurativ strålebehandling av prostatakreft inkluderer hele prostata, på grunn av histologisk multifokalitet. Sædblærene inkluderes ved påvist infiltrasjon (T3b), eller etter en individuell risikovurdering for infiltrasjon (T1-3a).
Profylaktisk behandling - Bekken lymfeknuter(cN0)
EAU avstår fra å gi en behandlingsanbefaling på grunn av manglende dokumentasjon på klinisk effekt. Det gjelder både ved klinisk fravær av lymfeknutespredning (cN0) og ved begrenset spredning (c/pN1), basert på resutater fra tidligere studier (Amini et al., 2015; Lawton et al., 2007). Nye data har vist bedre biokjemisk residivfri (bFFS) og sykdomsfri overlevelse (DFS) fem år etter behandling for behandling med bekkenfelt hos patienter med høyrisikosykdom (Murthy et al., 2021).
Inklusjon av regionale lymfeknuter som del av et strålebehandlingsopplegg bør derfor vurderes for pasienter med ikke-metastatisk prostatakreft med høy risiko for lymfeknutemetastaser.
EAU22 6.2.3.2.2 Lymph node irradiation in cN0.
Relative kontraindikasjoner mot å inkludere et bekkenfelt i behandlingsplanen er inflammatorisk tarmsykdom, uttalt aterosklerose, diabetes mellitus, tidligere abdominalkirurgi, tidligere strålebehandling mot bekkenet og aktiv røykestatus (Alsadius et al., 2011).
For inntegning av et elektiv bekkenfelt anbefales NRG konsensus og atlas (Hall et al., 2021).
Behandlingsvalg for cN1 sykdom
Antihormonell behandling kombinert med strålebehandling av prostata øker både sykdomsfritt intervall og overlevelse sammenlignet med antihormonell behandling alene (James et al., 2016; Lawton et al., 2005) (EAU22 6.2.4.3). Kombinasjon av kastrasjonsbehandlng med abirateron viste bedre overlevelse sammenlignet med kastrasjonsbehandling (Attard et al., 2022).
PSMA-PET/CT utredning øker deteksjon av lymfeknutemetastaser i bekkenet med lavt metastasevolum. Med konvensjonell billeddiagnostikk ville et flertall av disse menn blitt klassifisert som cN0 med høy risiko for lymfeknutemetastaser, og følgelig fått tilbud om profylaktisk strålebehandling med et bekkenfelt. Bekkenfelt bør derfor vurderes med begrenset antall lymfeknutemetastaser under nivå for aortabifurkasjon.
Fraksjonering
Behandling med 1.8–2.2 Gy per fraksjon omtales som standardfraksjonering. Større fraksjonsdoser betegnes som hypofraksjonering. For en biologisk ekvivalent dose medfører hypofraksjonering en betydelig reduksjon av antall fremmøter og behandlingstid. Moderat hypofraksjonering betegner fraksjonsdoser mellom 2.5 og 4.0 Gy. For doser over 5.0 Gy brukes begrepet ekstrem - eller ultrahypofraksjonering.
Moderat hypofraksjonert behandling er i dag standard behandling for lokalisert prostatakreft i Norge., Betydelige vannlatingsplager og behandling mot store prostatavolum fremstår i dag som relative kontraindikasjoner for hypofraksjonering.
Ekstrem hypofraksjonering er en etablert behandlingsform med dokumentert effekt og toksisitet. En randomisert kontrollert studier har publisert effektdata og langtidstoksisitet (Fransson et al., 2021; Widmark et al., 2019) og en annen har foreløpig rapportert for akutt toksisitet (Brand et al., 2019). Analyse av effekt og toksistet foreligger for 2145 pasienter med median follow-up av 6.9 år (Lehrer et al., 2020) og to systematiske review på hhv 6116 2038 pasienter med median follow-up på 37 og 39 måneder (Cushman et al., 2019; Jackson et al., 2019) . Flertallet av pasienten var in intermediær risiko gruppe og det ble som regel ikke brukt hormonell behandling. På dette grunnlaget vurderer NCCN ekstrem hypofraksjonering som en alternativ stråleteknologi, mens EAU tilråder inklusjon i prospektive studier. Under forutsettning av bruk av VMAT/IGRT og systematisk oppfølging i tråd med publiserte protokoller (Brand et al., 2019; Jackson et al., 2019; van As & Tree, 2020), vurderer handlinsgprogramgruppen ekstrem hypofraksjonering som et alternativ for intermediær risikokreft. (EAU22 6.1.3.1.3)
Kombinasjon med antihormonell behandling
For intermediær og høyrisiko kreft anbefales antihormonell behandling i kombinasjon med strålebehandling (Bolla et al., 2009; D'Amico, Chen, Renshaw, Loffredo, & Kantoff, 2008). Kreftens risikoprofil (uavhengig av dose) indikerer kort-, langvarig eller livslang antihormonell behandling (se neste avsnitt).
I tillegg til å bedre effekten av strålebehandling, benyttes også hormonbehandling før strålebehandling der man ønsker volumreduksjon av prostata før behandlingsstart, uavhengig risikogruppe, vanligvis for 3 mnd.
For ekstra høyrisiko kreft har kombinasjon kastrasjon pluss abirateron prednisolon vist overlevelsegevinst (Attard et al., 2022). Denne kombinasjonen anbefales brukt.
Lokalisert prostatakreft (T1-2 N0 M0)
Lav risiko kreft
Overvåkning: Det anbefales primært aktiv overvåkning (Kapittel Aktiv overvåkning).
Behandlingsvalg: Pasienter som avviser aktiv overvåkning, eller av annen grunn ikke er kandidat for aktiv behandling, kan eventuelt behandles radikalt med enten strålebehandling eller operasjon.
Dose og fraksjonering: Moderat hypofraksjonert behandling (3 Gy x 20) er standard i Norge. Behandling med 60 Gy /20 fraksjoner er non-inferior/ikke underlegen på effekt og toleranse sammenlignet med 74 Gy/37f og 78 Gy /39f (Catton et al., 2017; Dearnaley et al., 2016).
Antihormonell behandling anbefales ikke brukt ved lavrisiko kreft, annet enn om volumreduksjon av prostatakjertelen er nødvendig. (EAU22 6.2.1)
Intermediær risiko kreft
Behandlingsvalg: Både operasjon og strålebehandling må drøftes med pasienten. Aktiv overvåkning kan vurderes for selekterte pasienter som en alternativ tilnærming.
Dose og fraksjonering: Moderat hypofraksjonering med 60 Gy /20f er standard (Catton et al., 2017) for behandling mot prostata uten bekkenfelt. Som alternative behandlingsregimer kan moderat hypofraksjonering med for eksempel 2.7 Gy x 25 eller kombinert ekstern strålebehandling med høydoserate brachyterapy boost vurderes (Murthy et al., 2021). Standard fraksjonert behandling til 78Gy er effektiv og sikker, men tar lengre tid. Høydoserate brachyterapi som monoterapi er et alternativ (EAU22 6.1.3.4.2). Ekstrem hypofrasjonering er et alternativ. Behandlingen forutsetter VMAT/IGRT og systematisk oppfølging i tråd med publiserte protokoller (Brand et al., 2019; van As & Tree, 2020).
Antihormonell behandling: Det anbefales kortvarig antihormonell behandling i 6 mnd.
Høy risiko, lokalisert kreft
Behandlingsvalg: Både operasjon og strålebehandling må drøftes med pasienten.
Dose og fraksjonering: 78 Gy/39f er standard behandling. Moderat hypofraksjonert behandling med 2,7 Gy x 25 eller EBRT med høy-dose brachyterapi boost er alternative tilnærminger (Kishan et al., 2018; Morris et al., 2017; Murthy et al., 2021). Ekstrem hypofrasjonering bør kun skje som ledd i klinisk studie.
Inklusjon av bekkenfelt bør vurderes ved høy risiko for lymfeknutemetastaser.
Antihormonell behandling: Det anbefales langvarig antihormonell behandling i 2 år. Ved bruk av kastrasjonsbehandling kan 18 måneder vurderes (Joseph et al., 2020).
Høyrisiko lokalavansert, ikke metastatisk prostatakreft (T3 N0 M0)
Behandlingsvalg: Strålebehandling er standardbehandling. Alle pasienter med lokalavansert prostatakreft bør vurderes for inklusjon i SPCG15 (Surgery Versus Radiotherapy for Locally Advanced Prostate Cancer (SPCG-15), 2017-2027). Studien er åpen for rekruttering ved de fleste norske sentra. Studien inkluderer pasienter med lokalavansert kreft (palpatorisk eller radiologisk sikker T3, påvist Gleason grad 4 komponent, PSA < 100 og alder <76 år). SPCG15 randomiserer mellom strålebehandling mot prostata, vesikler og ev. bekkenlymfeknuter, kombinert med 2 års hormonbehandling i standardarmen, mot radikal prostatektomi med LK-disseksjon i den eksperimentelle armen. Pasienter som velger operasjon, eller ønsker inklusjon i SPCG15 studien, må informeres om høy risiko for postoperativ strålebehandling etter kirurgi (Gleason score 7a, PSA < 10 à 32 %; Gleason score ≥8, PSA ≥20 à 71 %; (Vatne et al., 2017).
Dose og fraksjonering: 78 Gy/39f er standard behandling. Moderat hypofraksjonert behandling med 2.7 Gy x 25 (Murthy et al., 2021) eller EBRT med høy-dose brachyterapi boost er en alternativ tilnærming ved kapselinfiltrasjon, mens betydelig vesikkelinfiltrasjon er som regel en kontraindikasjon.
Inklusjon av bekkenfelt bør vurderes ved høy risiko for lymfeknutemetastaser.
Antihormonell behandling: Det anbefales langvarig antihormonell behandling i minst 2 år.
Ekstra høy risiko lokal og lokoregional prostatakreft
Pasienter med enten cN1, eller minst to av tre fraktorer av PSA >40, T3/4 eller ISUP grad 4-5, defineres som ekstra høy risiko.
Behandlingsvalg: strålebehandling er standard.
Dose og fraksjonering: 78 Gy/39f er standard behandling. Moderat hypofraksjonert behandling med 2,7 Gy x 25, eller EBRT med høy-dose brachyterapi boost, er alternative tilnærminger (Kishan et al., 2018; Morris et al., 2017; Murthy et al., 2021).
Bekkenfelt bør inkluderes i fravær av kontraindikasjoner (se "Profylaktisk behandling - Bekken lymfeknuter(cN0)").
Antihormonell behandling: Kombinasjon av kastrasjon og abirateron i 2 år.
Høydosert lokal strålebehandling ved M1 sykdom
Pasienter med primærmetastatisk sykdom skal vurderes for induksjonskjemoterapi. (Jf. Kapittel: "Medikamentell behandling av metastatisk prostatakreft").
Høydosert strålebehandling av oligometastaser
Ablativ strålebehandling (eller reseksjon) av metastaser kan ev. utsette behov for antihormonell systembehandling eller annen tumorrettet systemisk behandling (Ost et al., 2018; Phillips et al., 2020). En slik tilnærming betraktes som eksperimentell og bør fortrinnsvis utføres i studier.