8.5. Kurativ behandling

Kurativ behandling kan tilbys menn med prostatakreft uten påvisbar fjernspredning. Sykdommen utvikler seg vanligvis langsomt, og nytteverdi for pasientene må vurderes nøye i henhold til gjenstående forventet levetid basert på alder og helsetilstand. Kurativ behandling for prostatakreft gis i Norge som operasjon uført som robot-assistert laparoskopisk prostatektomi (RALP), ekstern strålebehandling (EBRT) eller eventuelt høy-dose brakyterapi (BT). Langtidsresultatene er like med hensyn på overlevelse. Bivirkningsprofil og individuelle helsemessige forhold hos pasienten blir dermed viktige i valg av behandlingsmetode.

Tabellen er utarbeidet av handlingsprogramgruppen.

Annen lokalbehandling med kurativt siktemål anses som utprøvende. All slik behandling bør gis i regi av kliniske studier.

EAU24 6.2.4 Prostate Cancer - TREATMENT - Uroweb

For veiledning i behandlingsvalg kan det svenske vårdprogram være til hjelp, se kap 10.1.3.

Robot-assistert laparoskopisk prostatektomi (RALP)

Ved kurativt rettet kirurgisk behandling av kreft i prostata gjennomføres inngrepet som robot-assistert laparoskopisk prostatektomi (RALP). Teknikken har overtatt som hovedmetode for radikal kirurgisk behandling. Metoden er vist å gi mindre blodtap, kortere sykehusopphold og kateterbehandlingstid enn tidligere åpen teknikk (Gandaglia et al., 2014; Wallerstedt et al., 2015), og trolig bedre overlevelse og mindre behov for tilleggsbehrandling (Gaustad et al., 2024). Det kirurgiske inngrepet utføres med varierende grad av nervesparing. Ved nervesparende teknikk reduseres risiko for erektil dysfunksjon (Walz et al., 2016) og for varig urininkontinens (Steineck et al., 2015). Nervesparende kirurgi bør tilbys så lenge det anses som onkologisk trygt og vil avhenge av risiko for ekstraprostatisk tumorekstensjon. Risikoen for ekstraprostatisk ekstensjon vurderes skjønnsmessig basert på klinisk stadium, preoperativ MR-undersøkelse, tumorvolum og ISUP-grad.

RALP kan suppleres med utvidet lymfeknutetoilette i bekkenet (ePLND) hos pasienter med høy-risiko sykdom. Det er ikke vist  overlevelsesgevinst av ePLND. Funn av lymfeknutemetastaser i operasjonspreparatet gir prognostisk informasjon og vil kunne ha betydning for valg av tilleggsbehandling, f.eks stråle- og/eller hormonbehandling (Fossati et al., 2017; Mottet et al., 2020). I Norge er det omtrent 5% av T2 og 30% av T3 cancere som får postoperativ stråling i læpet av 3 år etter RALP (Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft, 2024). Det er ikke vist sikker fordel å gi postoperativ stråling adjuvant (ikke målbar PSA) fremfor salvage stråling (Vale et al., 2020) men det var her bare en av studiene som inkluderte pN1. Adjuvant stråling bør tilbys postoperativt, da en stor retrospektiv studie viste sannsynlig redusert total dødelighet ved pN1 når det var 4 eller flere positive lymfeknutemetastaser (Tilki et al., 2017).

Se kapittel 8.11, underkapittel "Salvage strålebehandling" for ytterligere detaljer.

Da RALP er et inngrep beheftet med risiko for komplikasjoner og funksjonsforstyrrelser som urininkontinens og erektil dysfunksjon, er informasjon om disse meget viktig. Pasientene bør derfor informeres om viktigheten av – og også instrueres i – å gjennomføre bekkenbunnsøvelser for å optimalisere betingelsene for tidlig kontinens. Ifølge EAU-guidelines foreligger det ikke noen klare anbefalinger, dog er trenden å tilby b PDE-5 hemmere tidlig i rehabiliteringen for å bevare potensen . (Mottet et al., 2020). Informasjon om muligheter for henvisning til seksualmedisinsk rådgivning anbefales å inngå i den rutinemessige preoperative informasjonen så vel som i den postoperative oppfølgingen.

Ved RALP uten glandeltoalett er det ikke behov for postoperativ antikoagulasjon, men det er en svak anbefaling for dette dersom det utføres samtidig glandeltoalett.

Det er som regel ikke behov for antibiotikaprofylakse med mindre det er klinisk mistanke om asymptomatisk bakteriuri (pasienten utfører RIK eller har permanent kateter, eller det er funn forenelig med dette på urinstix). Man kan da gi Sulfametoksazol/trimetoprim oral 800/160 mg (Batrim 2 tabletter) kvelden før og 1-2 timer før inngrepet, eller Ciproxin 500mg 1-2 timer før inngrepet ved allergi.

Histopatologisk undersøkelse av radikal prostatektomi

Det anbefales at hele prostata støpes inn (jf. EAU24, 5.3.5. Histopathology of radical prostatectomy specimens (Cornford et al., 2025a)). Dersom det er 2–3 mm avstand mellom to tumorfoci skal dette oppfattes som separate. Morfologien av tumor tas også i betraktning ved vurdering av separate tumorfoci.

Type karsinom og ev innslag av subtyper rapporteres. Lokalisasjon og størrelse av ledende tumor angis, f.eks. i to dimensjoner; 20 x 12 mm (innmerking av tumor anbefales). Ledende tumor («indextumor») er vanligvis den tumor med høyest Gleason score, mest avansert patologisk stadium eller største tumor blant flere tumores med lik Gleason score (ISUP konsensuskonferanse 2009, ingen formell definisjon). Tumor graderes etter Gleason (Gleason score og ISUP grad gruppe). Individuelle tumores, med unntak av multifokale, små og lavgradige cancere, tildeles separate Gleason score.

Ved prostatakreft med Gleason score 3+4 eller 4+3, og Gleason grad 5 som utgjør <5 % av tumors utbredelse, angis tertiær grad 5. Dersom tumor utgjøres av >5 % Gleason grad 5, blir grad 5 en del av Gleason score, på samme måte som for biopsier (for eksemplet over 3+5 hhv. 4+5). Tilstedeværelse av en høygradig komponent som utgjør <5% av tumor er håndtert ulikt i 2019 ISUP og GUPS system, avhengig av graderingsscenario (Epstein et al., 2021). Prosent Gleason grad 4 rapporteres ved Gleason score 3+4/4+3. Funn av intraduktalt karsinom og kribriform tumorvekst rapporteres.  

Funn av karinnvekst rapporteres (påvist/ikke påvist).

pT stadium: pT2 beskriver at tumor vokser innenfor prostatas ytre begrensning. Tidligere sub-inndeling i pT2a-c er ikke vist å ha klinisk relevans, pga. likt utfall og trenger derfor ikke angis.

Ekstraprostatisk ekstensjon (EPE):

pT3a: Vekst av tumor i periprostatisk fettvev, mikroskopisk inn i blærehalsmuskulatur eller i tilfeller der tumor buker ut/strekker seg tydelig utenom prostatakjertelens mer tette stroma.

pT3b: Infiltrasjon inn i vesikula seminalis.

Fokal/Etablert – utbredelse av EPE kan vurderes på forskjellige måter. Ingen spesifikk metode er anbefalt av ISUP eller WHO.

1. Epstein metode: fokal EPE – et fåtall neoplastiske kjertler utenfor prostata; etablert EPE – alt mer enn fåtall neoplastiske kjertler utenfor prostata
2. Wheeler definisjonen: fokal EPE – tumor sees i < 1 high power field (x40) på </=2 separate snitt; etablert EPE – alt mer enn for fokal EPE
3. Måling av radiær utbredelse i millimeter

Angi lokalisasjon hvor EPE påvises.

Reseksjonsrand: Angis som fri / ikke fri. Positiv reseksjonsrand foreligger når tumor sees ut i tusjet reseksjonsrand. Lokalisasjon av ufri reseksjonsrand angis sammen med utbredelse (mm) og Gleason grad i rand.

Regionale lymfeknuter: Angi side/lokalisasjon og totalt antall av lymfeknuter. Antall affiserte lymfeknuter på hver side angis. Største utbredelse av metastase angis (mm). Angi eventuell perinodal vekst.

Tabellen er utarbeidet av handlingsprogramgruppen.