9.4. Adjuvant behandling

Langtidsoverlevelsen er svært dårlig for pasienter med pancreaskreft, selv hos de som er operert med kurativ intensjon (Hidalgo, 2010; Vincent et al., 2011). Adjuvant behandling etter gjennomført radikal kirurgi har til hensikt å redusere risikoen for tilbakefall av sykdommen, for dermed å bedre langtids-overlevelsen. I tillegg ønsker man å utsette tidspunkt for et eventuelt sykdomstilbakefall, for dermed å bedre den sykdomsfrie overlevelsen.

Adjuvant radiokjemoterapi gir ingen overlevelsesgevinst sammenlignet med adjuvant kjemoterapi alene. Det har vært rapportert redusert overlevelse hos pasienter som fikk postoperativ strålebehandling (J.P. Neoptolemos et al., 2004).

Adjuvant kjemoterapi har derimot vist å gi en overlevelsesgevinst sammenlignet med operasjon alene. Den store ESPAC-1-studien (541 pasienter) konkluderte med at 5-FU-basert radiokjemo­terapi førte til redusert overlevelse, mens 5-FU-basert adjuvant kjemoterapi alene bedret overlevelsen signifikant sammenlignet med ingen adjuvant behandling (J.P. Neoptolemos et al., 2004). I 2007 viste CONKO-001 studien (368 pasienter) at adjuvant gemcitabine ga en signifikant bedret sykdomsfri overlevelse sammenlignet med kirurgi alene (median overlevelse 13.4 mnd. vs. 6.7 mnd.) (Oettle et al., 2007).

Adjuvant 5-FU/leukovorin ble deretter sammenlignet med adjuvant gemcitabine i ESPAC-3-studien (1088 pasienter) (J.P. Neoptolemos et al., 2010). Adjuvant gemcitabine bedret ikke den sykdomsfrie overlevelsen, livskvaliteten eller den total overlevelsen sammenlignet med 5FU-basert kjemoterapi etter radikal kirurgi. Den mediane overlevelsen (23.6 mnd. vs 23 mnd.) var lik for de to gruppene. I begge studier ble 5‑års overlevelsen doblet hos gruppen som fikk kjemoterapi (ESPAC-1 studien (J.P. Neoptolemos et al., 2010) 22.5 % vs. 11.5 % • CONKO 001-studien (Oettle et al., 2007) 20.7 % vs. 10.4 %).

ESPAC-4 studien sammenliknet gemcitabine (standard armen) og gemcitabine + capecitabine (GemCap) (den eksperimentelle armen) (732 pasienter) (J. P. Neoptolemos et al., 2017). Av inkluderte pasienter i studien hadde 60 % av pasientene fått en R1 reseksjon og 80 % hadde lymfeknutemetastaser i operasjonspreparatet. Dette tyder på at det ikke var en svært selektert pasientgruppe som ble inkludert, men en pasient populasjon tilsvarende det en ser i vanlig klinisk praksis. Median overlevelse i gemcitabin gruppen var 25.5 mnd. og 28 mnd. i kombinasjonsarmen med en 5 års overlevelse på henholdsvis 16 % og 29 %.

PRODIGE-24 studien sammeliknet gemcitabine (standard armen) og modifisert FOLFIRINOX 

(fluorouracil, leucovorin, irinotecan, oxaliplatin) (eksperimentelle armen) (493 pasienter) (Conroy et al., 2018). Median overlevelse i gemcitabine gruppen var 35 mnd. og 54.4 mnd. i gruppen som fikk modifisert FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX). Median sykdomsfri overlevelse var henholdsvis 12.8 mnd. og 21.6 mnd.. Median alder var på 63 og 64 år. Grad 3 eller 4 bivirkninger forekom hyppigere i kombinasjonsarmen (75.9 %) enn i gemcitabin gruppen (52.9 %). For å inkluderes i studien måtte pasientene ved randomisering i perioden 3-12 uker etter  operasjonen være fullt restituert med ECOG status 0-1. CA 19-9 måtte være < 180 U/ml. Av inkluderte pasienter i studien hadde 43 % av pasientene fått en R1 reseksjon og 74 % hadde lymfeknutemetastaser i operasjonspreparatet.

Basert på overstående vil man i praksis vurdere å gi mFOLFIRINOX, bestående av 5FU, leukovorin, irinotecan og oxaliplatin hver 14. dag som adjuvant regime hos pasienter som er i god allmenntilstand og fullt restituert etter operasjonen dersom alder og/eller komorbiditet ikke taler i mot dette. Eventuelt vurderes GemCap gitt i form av gemcitabine dag 1, 8 og 15 i en 4 ukers syklus kombinert med capecitabine 2 ganger daglig dag 1-22. Gemcitabine monoterapi dag 1, 8 og 15 i en 4 ukers syklus eller FLV gitt i form av 5-FU og leukovorin 2 påfølgende dager hver 14. dag kan også vurderes gitt hos eldre pasienter eller pasienter med komorbiditet som er til hinder for bruk av kombinasjonsregimene. Selv om høy alder i seg selv ikke er en

kontraindikasjon mot kjemoterapi bør man ved alder over 75 år kritisk vurdere om adjuvant behandling skal anbefales og hvilket regime som skal velges.

Eventuell adjuvant kjemoterapi bør være påbegynt senest innen 12 uker fra operasjonstidspunktet (Valle et al., 2014). Det bør utføres en CT thorax /abdomen/bekken både ved behandlingsoppstart, og etter gjennomført adjuvant kjemoterapi.

Anbefalinger: