9.4. Adjuvant behandling

Langtidsoverlevelsen er dårlig for pasienter med pancreaskreft. Selv hos de som er resesert med kurativ intensjon er  5-årsoverlevelse på rundt 20-25 % (Huang et al., 2018; Kreftregisteret, 2024; Nymo et al., 2022). Adjuvant behandling etter gjennomført radikal kirurgi har både til hensikt å redusere risikoen for tilbakefall og dermed bedre langtidsoverlevelsen, og å utsette tidspunkt for eventuelt sykdomstilbakefall og dermed  bedre sykdomsfri overlevelse.

5 FU = fluorouracil, Gem = gemcitabin, GemCap = gemcitabin + capecitabin, mFOLFIRINOX = modifisert 5FU + irinotekan + oxaliplatin

mFOLFIRINOX regimet  har vist best effekt på overlevelse inkludert totaloverlevelse i adjuvant setting, men regimet er betydelig mer toksisk enn de øvrige, med grad 3 eller 4 bivirkninger hos 76% av pasientene mot 53 % hos de som fikk gemcitabin (Conroy et al., 2018). 30% av pasientene fullførte ikke alle de planlagte 12 kurene. De fleste  pasienter hadde N+ sykdom (74%), og det er for denne undergruppen nytten av adjuvant kjemoterapi viste seg størst.

Det må understrekes at felles for alle de oppsummerte studiene er at deltakerne var i god almenntilstand (ECOG 0-1) og fullt restituert etter operasjonen. Median alder i studiene var 63-65 år. Virkelighetsdata har vist at opp mot 40% av pasientene ikke mottar adjuvant kjemoterapi, sannsynligvis grunnet morbiditet etter pancreaskirurgi (Kreftregisteret, 2024; van Dijk et al., 2018).

Selv om høy alder i seg selv ikke er en kontraindikasjon mot kjemoterapi bør man ved alder over 75 år nøye vurdere om adjuvant behandling i det hele tatt bør anbefales og hvilket regime som i så fall skal velges.

Basert på overstående vil man i praksis vurdere å gi mFOLFIRINOX, bestående av 5FU, leukovorin, irinotekan og oxaliplatin hver 14. dag (med tillegg av granulocytt-kolonistimulerende faktor (G-CSF) støtte) som adjuvant regime hos pasienter i god allmenntilstand og høy funksjonsklasse og fullt restituert etter operasjonen. Eventuelt vurderes GemCap gitt i form av gemcitabin dag 1, 8 og 15 i en 4 ukers syklus kombinert med capecitabin tabletter 2 ganger daglig dag 1-22. Gemcitabin monoterapi dag 1, 8 og 15 i en 4 ukers syklus eller FLV gitt i form av 5-FU og leukovorin i 2 påfølgende dager hver 14. dag er aktuelle alternativer til GemCap.

Anbefalt behandlingsvarighet er 6 måneder, men behandlingen bør avbrytes tidligere ved forverring av allmentilstand/ECOG status, tilkomst av vekttap >5%, kreatininstigning eller benmargssvikt til tross for dosereduksjon og/eller G-CSF-støtte.

Adjuvant kjemoterapi bør være påbegynt senest innen 12 uker fra operasjonstidspunktet (Valle et al., 2014). Det bør utføres en CT thorax /abdomen/bekken både ved behandlingsstart, og etter gjennomført adjuvant kjemoterapi. CA 19-9 bør være <180 U/ml ved behandlingsstart.

Adjuvant radiokjemoterapi gir ingen overlevelsesgevinst sammenlignet med adjuvant kjemoterapi alene og benyttes ikke i Norge (Neoptolemos et al., 2004).

Gemcitabin/nab-paclitaxel har ikke vist økt overlevelse sammenlignet med gemcitabin alene, og er derfor ikke aktuelt i postoperativ situasjon (Tempero et al., 2023).

De senere årene er det anbefalt å gi neoadjuvant kjemoterapi til pasienter med borderline resektabel sykdom (se kapittel 9.3 Onkologisk behandling ved lokalisert sykdom). Hvorvidt disse pasientene har nytte av adjuvant kjemoterapi i tillegg, er ikke studert i prospektive studier og bør vurderes individuelt. Kortere behandlingsvarighet (neoadjuvant behandling gitt 2 måneder eller kortere) samt tilstedeværelse av lymfeknutemetastaser i operasjonspreparatet styrker indikasjon for adjuvant behandling (Hammad et al., 2023; Stoop et al., 2025; van Roessel et al., 2020).

Anbefalinger