Nasjonal organisering av avdelinger for syke nyfødte

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Omsorgen for syke nyfødte og deres familier bør organiseres i egen seksjon/avdeling for syke nyfødte i barneavdelingen [13].

Syke nyfødte omfatter nyfødte:

som har sykdomstegn som krever utredning, kontinuerlig observasjon og eventuell behandling.
som på grunn av mors tilstand krever kontinuerlig døgnovervåking da risiko for forstyrrelser av overgangen fra fosterlivet til nyfødt barn foreligger.

Ca. 6 prosent av alle fødsler skjer for tidlig (prematur fødsel < 37 graviditetsuker). Flertallet av prematurfødte barn krever døgnobservasjon i nyfødtavdeling med særlig vekt på pustefunksjon, blodsirkulasjon, temperaturkontroll, ernæring og hygiene. Jo mer prematurfødt, desto mer behov for spesialbehandling og intensivbehandling grunnet umodenhet i flere organer som lunger, hjerte, mage-tarm og hjerne.

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Kategori 1: barselavdelinger der friske nyfødte får nyfødtomsorg og enkle kontroller som overvåking av gulsott og blodsukker kan utføres.
Kategori 2: Behandler syke nyfødte født til termin og premature født i uke 32 + 0 eller eldre(vanligvis > 1800 gram).
Kategori 3a: Behandler syke nyfødte født til termin og premature født i uke 28 + 0 eller eldre (vanligvis > 1200 gram).
Kategori 3b: Behandler syke nyfødte født til termin og premature født i uke 26+0 eller eldre (vanligvis > 900 gram). Denne kategori er tidsbegrenset og utgår 01.01.2020 (se kap. om kompetansekrav).
Kategori 3c: Behandler syke nyfødte født til termin og alle premature født i uke 23 til uke 37.

Det settes spesifikke krav til kompetanse til nyfødtavdelinger i hver kategori.

I Norge har det inntil nylig vært en uformell funksjonsfordeling mellom avdelingene helseregionene. Helsedirektoratet anbefalte i 2004 regionalisering av premature født før uke 28 (tilsvarer vanligvis fødselsvekt <1200 gram) til avdelinger med fødepopulasjon på minst 5000 fødsler pr år [24].

Helse Sør Øst har vedtatt i en fagrapport utarbeidet av et samlet nyfødtmedisinsk miljø, en kategorisering av nyfødtavdelinger (kategori 2-3c), avhengig av hvilke grupper premature barn som tilbys behandling [17][19][20].Flere regionale helseforetak har vedtatt en liknende funksjonsfordeling for de ekstremt premature i sine regioner.

American Academy of Pediatrics (AAP) mener at enheter som gir sykehusbasert behandling og omsorg til nyfødte barn bør klassifiseres med utgangspunkt i funksjonell kapasitet og bør organiseres i et regionalisert system [15][16].

Premature født i uke 23+0-27+0 har alltid behov for intensivbehandling og ofte i flere uker.
Premature født i uke 27+0-28+0 har vanligvis behov for intensivbehandling(76%), men i kortere tid (gj.snitt 7 respiratordager).
Premature født i uke 28+0-30+0 har oftest ikke behov for intensivbehandling.
Premature født etter uke 30 og barn født etter vanlig svangerskapslengde har sjelden behov for intensivbehandling.

Tabellen under viser antall barn født ekstremt prematurt (<23.0-28.0 uker) og moderat prematurt (28.0-33 uker) i Norge som er registret i NNK årsoversikt 2015 [21]:

GA	GA pr. 1000 fødte	Kategori nyfødtavdeling	% av barna som får respiratorbehandling (Høyintensivbehandling)	Gj.snitt dager på respirator	N totalt
<23⁰-24	0,30456853	3c	100	36	17
24 ⁰-25	0,43993232	3c	96	22	26
25 ⁰-26	0,77834179	3c	91	22	46
26 ⁰-27	0,81218274	3b	73	11	48
27 ⁰-28	0,7106599	3b	76	7	42
28 ⁰-29	0,98138748	3a	55	5	58
29 ⁰-30	1,15059222	3a	38	4	68
30 ⁰-31	1,64128596	3a	16	4	97
31⁰-32	2,0642978	3a	9	29	122
32⁰ -33	2,97800338	2	6	10	176

For de fleste familier vil behov for innleggelse i nyfødtavdelingen medføre usikkerhet og bekymring. Det normale barseloppholdet hvor barnet er sammen med mor og far og hvor amming kommer i gang med veiledning fra personale på barselavdelingen byttes ut med at det nyfødte barnet ligger i en avdeling som ofte ikke har tilstrekkelig plass for at familien er samlet. Amming kan være vanskelig pga at barnet er sykt og/ eller fordi forholdene ellers ikke er tilrettelagt. I noen tilfeller vil behandlingen pga barnets sykdom være preget av medisinsk teknisk utstyr, alarmer og alvorlige hendelser for barnet eller i omgivelsene med andre barn i avdelingen. Trygging av familier er en svært viktig del av behandlingen i nyfødtavdelinger, og denne oppgaven bør alle nyfødtavdelinger utføre med kvalitet og kompetanse.

Pasientene i nyfødtavdelinger har svært ulike behov for pleie og behandling. På den ene siden dreier det seg om nyfødte som er født etter vanlig svangerskapslengde og som får noen få dager med hjelp til ernæring eller behandling for enkle tilstander som raskt ordner seg. På den andre siden av spekteret dreier det seg om ekstremt premature med behov for avansert og høyteknologisk intensivbehandling i flere måneder. Terminfødte barn kan også ha behov for intensivbehandling i forbindelse med infeksjoner, oksygenmangel og medfødte tilstander.

Alle fødeavdelinger skal ha kompetanse til å stabilisere syke nyfødte [22]. I mange tilfeller vil helsepersonell fra anestesiavdelinger bistå med dette. Men på samme måten som for avanserte og lite hyppige kirurgiske inngrep er det ikke mulig å ha kompetanse til langvarige høyintensiv-forløp ved alle nyfødtavdelinger.

I mange land er det innført kategorisering av nyfødtavdelinger hvor kategoriene beskriver hvilke pasientgrupper som tilbys behandling lokalt og hvilke pasientgrupper som får sin behandling i en sentralisert/regionalisert tjeneste [16][23].

Pasientene i nyfødtavdelinger har svært ulike behov for pleie og behandling. God omsorg og helsekontroll under graviditeten gjør at Norge i dag har en gledelig lav forekomst av både for tidlig fødte barn og av terminfødte barn med behov for høyintensiv behandling. Samlet i landet er det derfor et relativt lite antall som krever avansert behandling.

Skal nyfødte med behov for høyintensiv behandling få god kvalitet på behandlingen bør behandlingen foregå på et begrenset antall nyfødtintensivavdelinger. Disse må derved få et tilstrekkelig volum intensivbarn til behandling for å kunne oppnå god erfaring og kompetanse i fagfeltet. Det vil være vanskelig og meget ressurskrevende å ha fullgod erfaring og kompetanse i for mange nyfødtenheter i landet, fordi man da nødvendigvis vil ha lange perioder uten intensivtrengende nyfødte.

Nasjonal helse- og sykehusplan fastslår at sykehus skal ha ulike roller og oppgaver, klar oppgavedeling og arbeide sammen i team [18]. Avdelingene bør ha en oppgavedeling som sikrer god og likeverdig behandling for alle barn i Norge- både de barna som trenger intensivbehandling og de barna som ikke trenger intensivbehandling. Et godt resultat betinger erfaring og kompetanse hos alle grupper helsepersonell som behandler barnet og støtter familiene.

13. Helsedirektoratet. Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen (IS-1877). 2010. https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/245/Et-trygt-fodetilbud-kvalitetskrav-til-fodselsomsorgen-IS-1877.pdf.

15. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Levels of neonatal care. 2004. 114. 5. 1341-1347.

16. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus And Newborn. Levels of neonatal care. 2012. 130. 3. 587-597.

17. Helse Nord. Organisering av intensivmedisintilbud til svært for tidlig nyfødte i Helse Nord – høring, oppfølging av styresak 86-2013. 2013. 81-107.

18. Helse- og omsorgsdepartementet. Stortingsmelding 11: Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). 2015. https://www.regjeringen.no/contentassets/7b6ad7e0ef1a403d97958bcb34478609/no/pdfs/stm201520160011000dddpdfs.pdf.

19. Helse Sør-Øst. Rapport fra fagråd for nyfødtmedisin, fødsels- og svangerskapsomsorg – juni 2012. 2012. https://www.helse-sorost.no/Documents/Styret/Styrem%C3%B8ter/2013/010-2013%20Vedlegg%20-%20Innstilling%20fra%20fagr%C3%A5det%20vedr%20oppdrag%20gitt%20160212.pdf.

20. Helse Vest. Intensivtilbodet til barn og nyfødde i Helse Vest. Rapport frå regional arbeidsgruppe april 2014. 2014. http://docplayer.me/2433199-Intensivtilbodet-til-barn-og-nyfodde-i-helse-vest-rapport-fra-regional-arbeidsgruppe-april-2014.html.

21. NNK. Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister. Resultater publisert i 2015. 2015. https://www.kvalitetsregistre.no/registers/553/resultater/552.

22. Helsedirektoratet. Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen (IS-1877). 2010.

23. J Profit, JB Gould, M Bennett, BA Goldstein, D Draper, CS Phibbs, HC Lee. The Association of Level of Care With NICU Quality. Pediatrics. 2016. 137. 3.

24. Sosial og helsedirektoratet. Nyfødtmedisin - en faglig og organisatorisk gjennomgang (IS-1169). 2004.

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

For å sikre god og likeverdig kvalitet for den mest sårbare pasientgruppen anbefales det at det kun bør være én avdeling i kategori 3c i hver helseregion. Dersom fødevolum, kvalitet, kompetanse og geografiske forhold tilsier det, kan regionale helseforetak etter spesiell vurdering opprette/opprettholde mer enn én 3c-avdeling. Fødepopulasjonen som bør ligge til grunn for en slik ordning bør være > 5000 fødsler pr år.

De regionale helseforetakene bør til enhver tid påse at kompetansekravene som ligger til grunn for kategoriseringen for 3c-avdelinger opprettholdes.

Det henvises til fødetall og aktivitet i nyfødtavdelinger i innledningen.

I 2015 var det 179 ekstremt premature (<28 uker) som ble behandlet i nyfødtintensivavdelinger:

Helse Sør-Øst: 100 ekstremt premature
Helse-Vest: 40 ekstremt premature
Helse Midt: 25 ekstremt premature
Helse Nord: 14 ekstremt premature

I denne retningslinjen anbefales det at det er avdelinger som tilfredsstiller kompetansekravene til 3c-avdelinger som skal tilby behandling til de ekstremt premature barna. Dette er pasienter som vil trenge intensivbehandling i flere uker [34], samtidig som det er viktig at intensivbehandling forbeholdes de pasientene som virkelig trenger det.

Forventet antall ekstremt premature barn årlig utregnet med basis i NNKs antall pr 1000 fødte:

Ekstremt premature med graviditetslengde 23.0-25.6 uker er lagt inn under regionsavdelingene og SUS i tråd med gjeldende avtaler (RHF-avtaler)

SYKEHUS	23.0-23.6 GA	24.0-24.6 GA	25.0-25.6 GA	26.0-26.6 GA	27.0-27.6 GA	28.0-28.6 GA	29.0-29.6 GA
AHUS				4	3-4	5	6
Kristiansand				2 - 3	2	3	3 - 4
OUS**	10	15	25	20	18	10	12
Stavanger (SUS)*	1 - 2	2 - 3	4 - 5	4 - 5	3 - 4	5 - 6	6 - 7
HAUKELAND (HUS)	2	3	5 - 6	6	5	6 - 7	8
Ålesund				2	2	2 - 3	3
ST.OLAVS HOSP	3	5	6	4	4	5	6
Bodø				1-2	1 - 2	2	2 - 3
UNN, Tromsø	2	2	4	2	2	3	3
SUM nasjonalt	17	26	46	48	42	58	68

* SUS avhengig av om Helse Fonna henviser til SUS eller HUS (5000 eller 6 500 fødsler). ** OUS beregnet på 33 000 fødsler for ukene 23.0-26.0; 25 000 fødsler ukene 26.0-27.6 og 10 000 fødsler årlig for ukene 28.0-29.6.

Nyfødtavdelinger skal ha ansatte i riktig antall og med riktig kompetanse. Funksjoner bør samles der det er nødvendig av hensyn til kvalitet. Behandling av de aller mest premature barna – der det alltid vil være nødvendig med langvarig avansert høyintensivbehandling, bør samles på sykehus med tilstrekkelig volum.

Målet med den avanserte høyintensive behandlingen er å redusere både dødelighet og sykelighet (varige men). Dette krever nøye overvåking og behandling døgnet rundt hele året og dermed tilstrekkelig spesialtrenet personale til å dekke alle døgnets vakter.

Norske nyfødtavdelinger er små i internasjonal målestokk. Mens det tidligere kun fantes forskningsresultater som viste sammenheng mellom behandlingsresultater, erfaring og nivå-inndeling på betydelig større nyfødtavdelinger enn man finner i Norge, er det etter hvert økende kunnskap om slike sammenhenger også i avdelinger som likner mer på norske forhold [43][16][26][24][30][31][32][33][21][37][38]([18][39][40][27][28][29].

De aller fleste publikasjonene har tatt for seg effektene av regionalisering av barn som er født med fødselsvekt <1500 gram (tilsvarer om lag 30 ukers graviditet), men enkelte av disse studiene har ekskludert de aller minste (fødselsvekt <500 gram), og antallet barn født før uke 25.0 er ofte lavt i forhold til antallet barn født i uke 25-27.0. Det antydes at effekten av kompetanse er enda større for denne gruppen [30].

Funn antyder at det er antall intensivtrengende pasienter som behandles som har betydning- mer enn det totale antallet pasienter i avdelingene [25].

Det finnes ingen studier som viser sammenheng mellom volum og kvalitet i norske nyfødtavdelinger, og funnene fra utenlandske studier kan ikke uten videre overføres til norske forhold. Antall pasienter av de ekstremt premature barna er så små at det ville være statistisk umulig å vise sikre forskjeller i behandlingsresultater selv om det skulle være betydningsfulle forskjeller. En ny norsk studie av ekstremt premature nyfødte 15 år etter den første studien om ekstremt premature, viser uforandret overlevelse med fortsatt høy morbiditet [42][35].

I Nasjonal Helse- og Sykehusplan anføres det i kapittel 12.4: «Det er grunn til å tro at det finnes et nedre kritisk pasientvolum for mange prosedyrer og behandlinger, selv om denne grensen er vanskelig å definere på grunnlag av forskningsbasert kunnskap» [18].

Nasjonal helse- og sykehusplan vektlegger funksjonsfordeling mellom sykehus, sertifiseringsordninger og diskuterer sammenhengen mellom volum og kvalitet [18].

Internasjonalt er behandlingen av de ekstremt premature nyfødte (< 28 graviditetsuker) lokalisert til nyfødtintensivavdelinger som kan gi høyintensivbehandling og som har et nyfødtvolum som betinger regelmessig behandling av flere ekstremt premature. I Sverige med 100 000 fødsler årlig er behandlingen av ekstremt premature < 28 uker lagt til 7 regionavdelinger [41]. Danmark har regionalisert sine ekstremt premature nyfødte < 28 graviditetsuker til 4 regionavdelinger og ekstremt premature < 24 uker på 3 nyfødtavdelinger [43]. I Finland har man ansett at premature < 32 graviditetsuker bør samles på få avdelinger.

16. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus And Newborn. Levels of neonatal care. 2012. 130. 3. 587-597.

18. Helse- og omsorgsdepartementet. Stortingsmelding 11: Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). 2015. https://www.regjeringen.no/contentassets/7b6ad7e0ef1a403d97958bcb34478609/no/pdfs/stm201520160011000dddpdfs.pdf.

21. NNK. Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister. Resultater publisert i 2015. 2015. https://www.kvalitetsregistre.no/registers/553/resultater/552.

24. Sosial og helsedirektoratet. Nyfødtmedisin - en faglig og organisatorisk gjennomgang (IS-1169). 2004.

25. British Association of Perinatal Medicine. Optimal Arrangements for Neonatal Intensive Care Units in the UK including guidance on their Medical Staffing. A Framework for Practice. 2014.

26. JH Chung, CS Phibbs, WJ Boscardin, GF Kominski, AN Ortega, J Needleman. The effect of neonatal intensive care level and hospital volume on mortality of very low birth weight infants. Med Care. 2010. 48. 7. 635-644.

27. C Corchia, SM Orlando. Level of activity of neonatal intensive care units and mortality among very preterm infants: a nationwide study in Italy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012. 25. 12. 2739-2745.

28. M Esser, N Lack, C Riedel, U Mansmann, R von Kries. Relevance of hospital characteristics as performance indicators for treatment of very-low-birth-weight neonates. Eur J Public Health. 2014. 24. 5. 739-744.

29. AB Hasselager, K Borch, OA Pryds. Improvement in perinatal care for extremely premature infants in Denmark from 1994 to 2011. Dan Med J. 2016. 63. 1.

30. Institute of Medicine and National Research Council National Cancer Policy Board. Interpreting the Volume–Outcome Relationship in the Context of Cancer Care. In M. Hewitt & D. Petitti (Eds.). Washington (DC): National Academies Press (US).. 2001. 10.17226/10160.

31. EA Jensen, SA Lorch. Effects of a Birth Hospital's Neonatal Intensive Care Unit Level and Annual Volume of Very Low-Birth-Weight Infant Deliveries on Morbidity and Mortality. JAMA Pediatr. 2015. 169. 8. 10.1001/jamapediatrics.2015.1906.

32. SM Lasswell, WD Barfield, RW Rochat, L Blackmon. Perinatal regionalization for very low-birth-weight and very preterm infants: a meta-analysis. Jama. 2010. 304. 9. 10.1001/jama.2010.1226.

33. SA Lorch, M Baiocchi, CE Ahlberg, DS Small. The differential impact of delivery hospital on the outcomes of premature infants. Pediatrics. 2012. 130. 2. 270-278. 10.1542/peds.2011-2820.

34. N Marlow, C Bennett, ES Draper, EM Hennessy, AS Morgan, KL Costeloe. Perinatal outcomes for extremely preterm babies in relation to place of birth in England: the EPICure 2 study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014. 99. 3. 181-188.

35. J Merlo, UG Gerdtham, I Eckerlund, S Hakansson, P Otterblad-Olausson, M Pakkanen, PG Lindqvist. Hospital level of care and neonatal mortality in low- and high-risk deliveries: reassessing the question in Sweden by multilevel analysis. Med Care. 2005. 43. 11. 1092-100.

37. CS Phibbs, LC Baker, AB Caughey, B Danielsen, SK Schmitt, RH Phibs. Level and volume of neonatal intensive care and mortality in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med. 2007. 356. 21. 2165-2175. 10.1056/NEJMsa065029.

38. J Profit, JB Gould, M Bennett, BA Goldstein, D Draper, CS Phibbs, HC Lee. The Association of Level of Care With NICU Quality. Pediatrics. 2016. 137. 3. 10.1542/peds.2014-4210.

39. F Serenius, G Sjors, M Blennow, V Fellman, G Holmstrom, K Marsal, E Lindberg, E Olhager, L Stigson, M Westgren, K Kallen. EXPRESS study shows significant regional differences in 1-year outcome of extremely preterm infants in Sweden. Acta Paediatr. 2014. 103. 1. 27-37. 10.1111/apa.12421.

40. PS Shah, L Mirea, E NG, A Solimano, SK Lee. Association of unit size, resource utilization and occupancy with outcomes of preterm infants. J Perinatol. 2015. 35. 7. 522-529. 10.1038/jp.2015.4.

41. Socialstyrelsen. A guideline for the care of children born before 28 full weeks of pregnancy have passed. ISBN 968-91-7555-206-4. 2014.

42. HJ Stensvold, C Klingenberg, R Stoen, D Moster, K Braekke, HJ Guthe, H Astrup, S Rettedal, M Gronn, AE Ronnestad. Neonatal Morbidity and 1-Year Survival of Extremely Preterm Infants. Pediatrics. 2017. 139. 3. 10.1542/peds.2016-1821.

43. Sundhedsstyrelsen. Specialevejledning for gynækologi og obstetrik. 2016. https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/gaeldende-specialeplan/~/media/4B1E9379FF64470DA94C7F0F7F08F9B4.ashx.

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Helseforetak med nyfødtavdelinger i kategori 2, 3a og 3b kan i samarbeid med 3c-avdelingen i regionen søke regions foretaket om endring av kategori. Helsefaglige og økonomiske vurderinger bør ligge til grunn for endring av kategori, og det er en forutsetning at krav til kompetanse for ny kategori tilfredsstilles.

Hvilke typer avdelinger som er ønskelig i en region må tilpasses regionale og lokale forhold.

Nasjonal helse- og sykehusplan anbefaler at det skal være funksjonsfordeling mellom sykehus og at sykehusene i en region skal samarbeide i team [18]. Planen vektlegger behandling nær hjemmet der det er mulig, men sentralisert behandling der kvalitetshensyn gjør det nødvendig.

Inndelingen av fødeavdelinger er i større grad basert på kompetansekrav fremfor volumkrav [22]. Den samme tenkningen anbefales for avdelinger i kategori 2, 3a og 3b. Siden kompetanse og erfaring vektlegges mer enn volum- er det viktig at dette oppfylles i tråd med kriteriene for hver kategori avdeling.

2. Nasjonal organisering av avdelinger for syke nyfødte

Alle helseforetak med kvinneklinikk bør ha en seksjon/avdeling for syke nyfødte

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Avdelingene for syke nyfødte bør inndeles i kategorier basert på sykdomsgrad og behandlingsbehov

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Referanser

Det bør kun være én høyintensiv nyfødtavdeling (3c-avdeling) i hver helseregion

Praktisk informasjon

Forventet antall ekstremt premature barn årlig utregnet med basis i NNKs antall pr 1000 fødte:

Begrunnelse

Referanser

Kompetansekrav for å oppnå nytt behandlingsnivå

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Referanser