|
| Evidensgrad |
| Genetikk og arvelige syndromer |
|
| • Arvelig årsak må mistenkes og utredes i samarbeid med genetiker hos pasienter med pankreas-NET i ung alder, ved familiær opphopning av NET, samt ved hormonforstyrrelser som ved MEN1. | C |
| Blodprøver og biomarkører |
|
| • Måling av S-CgA bør gjøres som ledd i primærdiagnostikk av NET. | C |
| • Hormonanalyser anbefales som ledd i primærdiagnostikk ved mistanke om symptomer som kan være forårsaket av hormonoverproduksjon. | C |
| • Måling av 5-HIAA i urin bør gjøres som ledd i primærdiagnostikk ved tynntarms NET eller ved ukjent primærtumor. | C |
| Radiologiske undersøkelser |
|
| • Ved primærutredning anbefales dedikert CT eller MR av thorax/abdomen/bekken. | C |
| • Ved oppfølging og kontroller anbefales dedikert CT abdomen, alternativt MR av yngre (under 50 år) pasienter ved forventet lang oppfølgingstid. | C |
| • Ved saktevoksende svulster må lesjonenes størrelse sammenlignes over en lengre periode. | D |
| Nukleærmedisinske undersøkelser |
|
| • 68Ga-DOTATOC PET skal utføres når det foreligger mistanke om NET ut fra CT eller MR funn, og ved utredning med tanke på PRRT-behandling. | B |
| • 68G-DOTATOC PET anbefales ikke som en del av den rutinemessige oppfølgingen ved NET. | D |
| • 18F-FDG PET kan vurderes som en del av primærutredningen ved middels differensierte NET (Ki67 indeks mellom 10 og 20 og da i tillegg til 68Ga-DOTATOC PET) og ved NEC, og anbefales dersom det har behandlingsmessige konsekvenser. | C |
| Endoskopi og endoskopisk ultralyd |
|
| • Endoskopi og EUS fra øvre og nedre GI traktus kan være indisert der primærtumor ikke er påvist ved billeddiagnostikk, og/eller for å ta nødvendige vevsprøver. | D |
| Klassifikasjon |
|
| Ved mistanke om NEN er det følgende minimumskriterier til et patologisvar: • Differenseringsgrad (høyt eller lavt differensiert). • Immunhistokjemi med CgA, Synaptofysin. • Immunhistokjemisk undersøkelse med Ki67 for vurdering av proliferasjonsindeks «hotspots» med mest mulig nøyaktig tallangivelse. • Ved NEC skal småcellet eller storcellet morfologi angis. • NEN klassifiseres i henhold til gjeldende WHO-klassifikasjon. | D |
| Kirurgi |
|
| • For å hindre frigjøring av endokrine substanser i forbindelse med anestesi eller kirurgi, anbefales perioperativ behandling med somatostatinanalog til pasienter med karsinoid syndrom og til pasienter med tynntarms NET med levermetastaser selv uten karsinoid syndrom. | C |
| • Perioperativ behandling med somatostatinanalog anbefales ved kirurgi til pasienter med nevroendokrine metastaser fra ukjent origo. | D |
| • Det anbefales ikke å gi adjuvant behandling etter kurativ kirurgi ved NET, men ved NEC. | D |
| Somatostatinanaloger |
|
| • For å hindre progresjon av sykdommen anbefales somatostatinanaloger som førstelinjebehandling ved alle NET med Ki-67 <10 % og dokumentert gjenværende tumorvev etter kirurgisk behandling. | A |
| • Somatostatinanaloger anbefales som symptomlindrende behandling ved funksjonelle NET, uavhengig av ev. progresjon. | B |
| Peptid reseptor radionuklide terapi (PRRT) |
|
| • Behandling med 177Lu-DOTATATE (Lutathera®) kan tilbys som 2. eller 3. linjebehandling til pasienter med NEN med høy tetthet av SSTR subtype 2 visualisert ved 68Ga-DOTATOC PET. | B |
| Annen medikamentell behandling |
|
| • Everolimus anbefales brukt som første eller andrelinjebehandling for progridierende gastroenteropankreatisk NET utenfor tynntarm. | A |
| • Everolimus anbefales brukt som tredjelinjebehandling for progredierende tynntarms NET. | A |
| • Sunitinib anbefales brukt som første eller andrelinjebehandling for progressiv NET utgående fra pankreas. | A |
| • Interferon anbefales som tredje eller fjerdelinjebehandlinge ved tynntarms NET når Ki-67<10 %. | C |
| Lokalbehandling av levermetastaser fra NET |
|
| • Leverreseksjon bør foretrekkes framfor radiofrekvensablasjon når det er mulig | D |
| • Ved alvorlige endokrine symptomer bør tumorreduserende behandling av levermetastaser vurderes. | C |
| • Leverarterieembolisering kan vurderes hvis det ikke foreligger portvenetrombose og kirurgi, eller RF-behandling er uaktuelt, og metastasene hovedsakelig er lokalisert til lever. |
|
| • Radiofrekvensablasjon er ikke anbefalt ved svulster >4 cm. | D |
| • Til noen få utvalgte pasienter med høyt differensierte svulster og sykdom begrenset til lever, kan levertransplantasjon være aktuell behandling. | C |
| Karsinoid hjertesykdom |
|
| • Hos pasienter med karsinoid syndrom anbefales rutinemessig ekkokardiografi ved diagnosetidspunktet, og senere dersom det tilkommer kliniske tegn eller symptomer på hjertesvikt. | D |
| • Ved påvist karsinoid hjertesykdom anbefales ekkokardiografi årlig, eller hyppigere ved klinisk mistanke om progresjon av hjertesvikt. | D |
| Nevroendokrint carcinom (NEC) |
|
| • Radikal kirurgi bør vurderes ved lokalisert sykdom. | D |
| • Ved lokalisert NEC i esofagus bør kjemoradioterapi initial gis framfor kirurgi. | C |
| • Adjuvant kjemoterapi med Cisplatin/carboplatin bør vurderes etter radikal kirurgi. | D |
| • Palliativ kjemoterapi bør startes raskt. | C |
| • Ved Ki-67 > 55 % og metastatisk sykdom anbefales kjemoterapi med platinum + etoposid. | C |
| • Ved Ki-67 < 55 % eller ved primærtumor utgående fra colorectal kan andre behandlingsregimer vurderes i metastatisk setting. | D |
| • 2. linje palliativ kjemoterapi kan gis ved god allmenntilstand. | C |
| Øsofagus |
|
| • EUS med FNA anbefales for diagnose og staging av Ø-NEN. | D |
| • Endoskopisk reseksjon anbefales der tumor er < 1 cm uten lymfeknuter. | D |
| • Kirurgi vurderes som ved annen øsofaguscancer når tumor er over >1 cm. | D |
| Ventrikkel |
|
| • Ved påvisning av nevroendokrine svulster i ventrikkel anbefales også biopsier av normalt utseende slimhinne i corpus for å skille undergrupper. | C |
| • Ved type 2 ventrikkel NET anbefales utredning for å påvise gastrinom. | D |
| • Ved type 3 anbefales utredning for å påvise ev. metastaser uansett størrelse av primærtumor. | D |
| • Ved type 1 og 2 skal tumor fjernes dersom de er 10 mm eller større, men anbefales fjernet allerede ved 7–8 mm. | C |
| • Ved type 3 med lokoregional sykdom uten påviste metastaser, anbefales kirurgisk reseksjon uansett størrelse av primærtumor. | D |
| Duodenum |
|
| • Som primærutredning anbefales CT pankreas, EUS og SRI for staging, samt måling av gastrin og CgA i serum. | D |
| • Ved påvisning av gastrinom må man vurdere om pasienten har et MEN1 syndrom. | C |
| • NET under 1–2 cm kan vanligvis fjernes endoskopisk. | C |
| • NET over 1–2 cm reseseres kirurgisk. | D |
| • Pasienter med gastrinom som ikke opereres radikalt, behandles med PPI. | C |
| Pankreas |
|
| • CT thorax og CT/MR abdomen med dedikerte bilder av pancreas, samt 68Ga-DOTATOC PET, utføres ved primærdiagnose for staging og før kirurgisk behandling. | C |
| • Måling av spesifikke hormoner utføres ved mistanke om hormonproduserende tumor. | D |
| • Ikke funksjonelle P-NET <1,5–2.0 cm kan observeres etter en intial vurdering av vekstpotensial ved bildekontroll, initialt med 3 mnd. intervall. | C |
| • Ved ikke resektabel metastatisk sykdom er SSA, kjemoterapi, everolimus, sunitinib og PRRT aktuelle behandlingsregimer. | B, C |
| Tynntarm |
|
| • Kartlegging av sykdomsutbredelse gjøres primært med CT (eventuelt MR) og 68Ga-DOTATOC PET. Endoskopiske undersøkelser gjøres etter behov. | C |
| • Tumormarkørene CgA og 5-HIAA skal tas som ledd i utredningen. | C |
| • Hos pasienter med carcinoid syndrom anbefales ekkokardiografi ved diagnosetidspunktet. | D |
| • Reseksjon av primærtumor med eventuelle lokale glandelmetastaser og levermetastaser anbefales dersom dette kan gjøres radikalt. | C |
| • Reseksjon av primærtumor og krøsmetastaser anbefales også ved avansert sykdom, dersom det kan bedre symptomer. | C |
| • Somatostatinanaloger anbefales som førstelinje medikamentell behandling ved gjenværende tumorvev. | A |
| • PRRT med 177Lu-DOTATATE (Lutathera®) er anbefalt som andrelinjebehandling ved tynntarms NET med høyt opptak på 68Ga-DOTATOC PET. | B |
| • Everolimus er tredjelinjebehandling ved progresjon av tynntarms NET. | A |
| Appendiks |
|
| • Appendiks-NET G1 eller G2 under 1 cm regnes som radikalt operert ved appendektomi og krever ingen videre utredning eller oppfølging gitt at det er: – Frie reseksjonsrender – Ikke dybdeinnvekst i mesoappendiks på 3 mm eller mer | C |
| • Appendiks-NET G1 eller G2 med størrelse 1–2 cm regnes som radikalt operert ved appendektomi og krever ingen videre utredning eller oppfølging gitt at det er: – Frie reseksjonsrender – Ikke dybdeinnvekst i mesoappendiks på 3 mm eller mer – Ikke innvekst i blod- eller lymfekar | C |
| • Dersom svulsten ikke regnes som radikalt operert etter kriteriene ovenfor, er det indikasjon for hemikolektomi med glandeldisseksjon. | C |
| • Ved appendiks-NET G1 eller G2 som er 2 cm eller større er det indikasjon for hemikolektomi med glandeldisseksjon. | C |
| • Er det utført hemikolektomi etter indikasjonene ovenfor ved G1 og G2 svulster, og det påvises lymfeknutemetastaser, er det indikasjon for oppfølging. | C |
| • Ved G3 svulster (NEC) uansett størrelse er det indikasjon for hemikolektomi med glandeldisseksjon og oppfølging som for andre G3 svulster. | C |
| • Før hemikolektomi bør det gjøres CT thorax, CT/MR abdomen, samt 68Ga-DOTATOC I, for å utelukke ikke-resektable fjernmetastaser. Ved fjernmetastaser er det normalt ikke indikasjon for hemikolektomi. | D |
| • Ved fjernmetaster er det indikasjon for oppfølging og behandling som for tynntarms-NET. | C |
| Rektum |
|
| • Ved G1 svulster < 1 cm radikalt fjernet er det ikke indikasjon for ytterligere utredning og oppfølging. | B |
| • Ved G1 svulster ≥ 1 cm og G2 svulster uansett størrelse anbefales CT thorax, CT/MR abdomen og bekken og 68Ga-DOTATOC PET. | C |
| • Ved G3 svulster uansett størrelse anbefales CT thorax, CT/MR abdomen og bekken og 18FDG-PET. | C |
| • Rektale NEN < 2 cm kan fjernes endoskopisk dersom det ikke påvises innvekst i muscularis propria. | B |
| • Rektale NEN ≥2 cm fjernes kirurgisk. | B |
| • Radikalt fjernede G1 svulster over 1 cm og G2 svulster følges opp som tynntarms-NET, radikalt fjernede G3 følges opp som andre G3 svulster. | C |
| • Ved innkomplett fjernet G1 og G2 svulster anbefales – i tillegg til bildediagnostikk som nevnt ovenfor – rektoskopi årlig i 3 år, deretter etter 2 år. | D |
| NET med ukjent utgangspunkt |
|
| • Ved NET uten kjent origo skal primær tumor forsøkes lokalisert. | D |
| • Valg av medisinsk behandling av NET med ukjent origo kan baseres på Ki-67 index og SRI-opptak. | D |