Omkring halvparten av pasientene med primærtumor i pankreas og opptil 75 % av dem med primærtumor i tynntarm har levermetastaser når diagnosen blir stilt, eller får det i forløpet (Modlin et al., 2003; Norlén et al., 2012). Komplett reseksjon av både primærtumor og levermetastaser kan være potensielt kurativ behandling, men er dessverre mulig hos kun et fåtall av pasientene. Likevel kan leverreseksjon og/eller andre lokoregionale metoder som termisk ablasjon og kateterbaserte intervensjoner som transarteriell (kjemo)embolisering (TAE/TACE) og selektiv intern radioterapi (SIRT) eller stereotaktisk strålebehandling være indisert hos egnede pasienter.
Leverreseksjon
Reseksjon av nevroendokrine levermetastaser er førstevalg når det kan gjøres med kurativ intensjon. Det finnes ingen randomiserte kontrollerte studier som sammenligner kirurgi med annen behandling. I en systematisk oversikt som sammenlignet kirurgi med ingen kirurgi, kjemoterapi eller embolisering, ga kirurgi signifikant bedre overlevelse (Kaçmaz et al., 2019), men de inkluderte studiene var heterogene og med risiko for spesielt seleksjonsbias og tillot dermed ingen sikre slutninger.
Leverreseksjoner ved NET gjøres etter vanlige kreftkirurgiske prinsipper, med minimal-invasive teknikker når det er hensiktsmessig og med en parenkymsparende tilnærming, eventuelt i kombinasjon med termisk ablasjon. Større formelle reseksjoner bør ikke gjøres simultant med reseksjon av primærtumor.
Tumorreduserende kirurgi (“debulking”) er omdiskutert, men det er holdepunkter for at fjerning av mesteparten av tumorvolumet kan gi symptomlindring, forebygge symptomer og bedre progresjonsfri overlevelse (Sharma et al., 2024)
Metastaser fra NEC behandles vanligvis ikke kirurgisk.
Termisk ablasjon
Ablative teknikker kan benyttes alene eller i kombinasjon med andre modaliteter. Tumorvevet med en ekstra brem omkring varmes opp og destrueres med mikrobølgeablasjon (MWA) eller radiofrekvensablasjon (RFA) via MWA-antenne eller RFA-elektrode i tumor. Ved MWA oppnås høyere temperatur raskere, ‘heat sink effect’ har mindre betydning og metoden har langt på vei erstattet RFA i Norge. Tumorstørrelse, -antall og beliggenhet har betydning for om metoden er egnet og det er en forutsetning at lesjonene er synlig på UL eller CT, slik at antennen kan plasseres presist. Prosedyren kan gjøres perkutant, ved laparoskopisk eller åpen kirurgi. Resultatene er best når svulstens diameter er < 3 cm og en margin på minst 1 cm gir lavest risiko for residiv.
Leverarterieembolisering
Nevroendokrine levermetastaser får hovedsakelig sin blodforsyning fra leverarterien, mens normalt levervev i stor grad forsynes fra portvenen. Dette åpner for at metastaser som ikke egner seg for reseksjon eller termisk ablasjon kan behandles med transarteriell leverembolisering (TAE). Ved bilobære levermetastaser, gjøres emboliseringen sekvensielt med et intervall på 4–12 uker mellom hver prosedyre, avhengig av pasientens kliniske tilstand. Effekt på hormonelle symptomer og reduksjon i tumorstørrelse ses hos omtrent 50% av pasientene, men resultatene varierer i forskjellige studier (Del Prete et al., 2014). Det er ikke dokumentert at kjemoembolisering (TACE) gir bedre effekt enn ren partikkel-embolisering (Fiore et al., 2014).
Pasientene kan bli svært medtatte med behov for hospitalisering, i noen tilfeller opptil flere uker. Hos pasienter med god effekt og toleranse kan behandlingen gjentas.
Selektiv radioembolisering med intrahepatisk infusjon av Y-90 dekkede partikler (SIRT) kan også brukes i behandling av ikke-resektable levermetastaser. Behandlingen tolereres bedre enn TAE/TACE, men prisen har foreløpig begrenset bruken av denne behandlingen. Sentral portvene-trombose er en absolutt kontraindikasjon mot leverembolisering, men ikke mot SIRT, mens lite gjenværende normalt levervev og nedsatt allmenntilstand, er relative kontraindikasjoner for begge metodene.
Levertransplantasjon
Levertransplantasjon med kurativ hensikt kan vurderes i spesielle tilfeller der alt ekstrahepatisk malignitet er fjernet og KI-67% er 10% eller lavere. Basert på disse forutsetningene er det rapportert en 5-års overlevelse på over 90 %, og at over 80 % av de transplanterte pasientene er residivfrie etter fem år (Mazzaferro et al., 2016). Norske kriterier er i tillegg alder som regel ikke > 65 år, stabil sykdom i ett år og minst ett år siden reseksjon av alt ekstrahepatisk svulstvev.
Anbefalinger
- Kirurgi bør alltid vurderes, enten som potensiell kurativ eller symptomlindrende behandling
- Resektable levermetastaser kan behandles med reseksjon og/eller termisk ablasjon.
- Ikke-resektable levermetastaser kan behandles med termisk ablasjon, PRRT, SIRT eller leverarterie-embolisering
- Ved alvorlige endokrine symptomer bør tumorreduserende behandling av levermetastaser vurderes.
- Til noen få utvalgte pasienter med høyt differensierte svulster og sykdom begrenset til lever, kan levertransplantasjon være aktuell behandling.