Bakgrunn
Allo-HCT er eneste kurative behandling ved MDS. Studier viser at allo-HCT gir klar overlevelsesgevinst ved høy-risk MDS sammenlignet med annen behandling (Kröger et al., 2021). Etter at vi i Norge innførte treosulfan/fludarabin som forbehandlingsregime, har fått bedre infeksjonsbehandling og forbedret HLA-diagnostikk, er resultatene for allo-HCT bedre enn tidligere (Vo et al., 2023). Dette sammen med bedre tilgang på ubeslektede givere, gjør at flere og eldre pasienter kan tilbys allo-HCT.
En forutsetning for å opprettholde en forsvarlig transplantasjonsrelatert dødelighet er at den enkelte pasientes komorbiditet, fysiske tilstand, motivasjon og kompliance vurderes nøye. Det er ikke lenger noen øvre aldersgense, men pasienter eldre enn 75 år er sjelden aktuelle. Utfallet etter allo-HCT kobles til:
- Sykdomsrelatert faktorer som andel blaster i benmarg og blod, type og antall kromosomavvik og mutasjoner (IPSS-R og IPSS-M)
- Pasientrelaterte faktorer der samtidig forekomst av andre sykdommer er av vesentlig betydning (Sorror, 2013) (HCT-CI, EBMT score og RIC score; beskrevet i AML kapitlet)
- Transplantasjonsrelaterte faktorer som kondisjoneringsregimet og HLA forlikelighet (Vittayawacharin et al., 2023)
I en eldre, større registerstudie fra EBMT fra 2000-2016 var «overall survival» (OS) 40%, Transplantasjonsrelatert dødelighet ca. 30% og recidiv-relatert død ca. 30% (Shimoni et al., 2021). Forbedret infeksjonsbehandling og metodikk for HLA typing samt bedre behandlingsstategier har gitt gunstigere resultater, konferer den randomiserte studien til Beelen et al. der 3-års overlevelse var 67% og 56% respektivt, beroende på kondisjoneringen (Beelen et al., 2022).
Pasienter aktuelle for allo-HCT
Anbefaling:
- Ta tidlig stilling til om det foreligger indikasjon for allo-HCT
- Vurder sykdommens prognose opp mot komorbiditet
- Hos pasient aktuell for allo-HCT: HLA-typ pasienten og start søk etter stamcellegiver
- Hvis mistanke om arvelig tilstand, bør genetisk utredning starte snarest
- Gi forebyggende jernchelering til pasienter som risikerer hemosiderose pga. høyt transfusjonsbehov.
Indikasjon for allo-HCT
- IPSS-R høy- og veldig høy risiko
- IPSS-R intermediær risiko hvis andre høy-risiko faktorer også forekommer slik som: høy-risiko mutasjoner (bruk IPSS-M), monosomier, alvorlige cytopenier, stort transfusjonsbehov eller sykdomsprogresjon
- Unge pasienter med IPSS-R lav risiko sykdom er unntaksvis aktuelle slik som ved alvorlig trombocytopeni med blødning eller svært transfusjonsbehov med hemosideroseutvikling eller hvis tegn til sykdomsprogresjon
- Endelig beslutning om allo-HCT tas etter avklaring av: MDS-risiko, donorstatus og pasientens komorbiditet
- Pasienter med kompleks karyotype og/ eller multiallelisk TP53 mutasjon har svært dårlig prognose med høy recidivfrekvens etter allo-HCT. Slike pasienter må vurderes nøye om de realistisk sett vil ha ha nytte av allo-HCT. De må informeres om dette.
- IPSS-M er ennå ikke validert i større transplantasjonsstudier, men anbefales i risikobedømmelsen og slik at erfaring erverves.
Cytoreduktiv behandling før allo-HCT
Kunnskapen om sykdomsmodifiserende behandling før allo-HCT er begrenset. Det foreligger mange studier. Noen peker på at lavere blasttall før transplantasjon gir bedre overlevelse, men dataene rundt pretransplantasjonsdebulking er fortsatt ikke entydige (Robin et al., 2015; Yahng et al., 2017). Internasjonalt ekspertpanel (2017) anbefalte blastreduksjon til <10% før allo-HCT spesielt ved non-myeoablativ kondisjonering (de Witte et al., 2017). Blastreduserende behandling er av større betydning ved redusert kondisjonering og aggressiv sykdom pga faren for recidiv i tidlig posttranssplantasjonsperiode, dvs. innen graft-versus –leukemia (GvL) effekten rekker å inntre.
Det er i Norge enighet om å gi cytoreduktive behandling til pasienter med:
- blastandel >10 %
- ved lavere blasttall enn 10% hvis raskt progrediserende eller svært høy risiko sykdom med forventet progresjon innen allo-HCT kan gjennomføres
- Allo-HCT bør ikke forsinkes av cytoreduktiv behandling hvis det raskt kan gjøres allo-HCT
Det er ikke vist forskjell mellom hypomethylerende midler og intensiv kjemoterapi (Damaj et al., 2012; Gerds et al., 2012; Vittayawacharin et al., 2023). Behandlingsvalg er avhengig av pasientens alder, comobiditet og cytogenetiske/molekylærgenetiske karakteristika. Dynamikken i sykdommen er viktig for behandlingsvalget. Det bør tilstrebes å gi så få behandlinger med kjemoterapi som mulig innen allo-HCT.
Det må sendes søknad til Nasjonal gruppe for allo-HCT (OUS) for pasienter aktuelle for allo-HCT.