4.5. Prognostisk vurdering av pasienter med AML (ikke-APL varianter)

De viktigste prognostiske faktorene ved AML er genetiske avvik i kreftcellene, respons på behandlingen og pasientspesifikke forhold som alder, komorbiditet og funksjonsstatus.

Ulike prognostiske stratifiseringsverktøy, som i stor grad baserer seg på genetiske sykdomskarakteristika, anvendes ved ulike behandlinger/behandlingsintensiteter. Ulike risikokategorier har på gruppenivå ulik prognose og veileder behandlingsvalg.

Prognostisk vurdering ved intensiv kjemoterapibehandling

Risikostratifiseringsverktøyet ELN 2022 (Döhner et al., 2022) brukes i Norge ved intensiv kjemoterapibehandling og klassifiserer pasienter etter påviste genetiske sykdomsavvik. Grunnlaget for denne inndelingen baserer seg i stor grad på AML-pasienter med alder under 60 år behandlet med antrasyklin- og cytarabinbaserte regimer. I ELN 2022 tas det ikke hensyn til sykdomsforhold som hyperleukocytose, terapirelatert- og sekundær AML. I ELN 2022 kan initial risikobedømming forandres i løpet av behandlingen basert på svar på MRD-analyser.

ELN 2022 deler AML inn i tre ulike risikogrupper, Tabell 4.7. Gunstig risikogruppe vil i utgangspunktet bli forsøkt kurert uten allogen stamcelletransplantasjon i første remisjon, gitt akseptabel behandlingsrespons.

For pasienter i intermediær og ugunstig prognosegruppe skal man som hovedregel overveie allogen stamcelletransplantasjon for pasienter inntil 70–75 år Disse pasientene bør søkes til vurdering ved Norsk gruppe for allogen stamcelletransplantasjon. Nytte ved allogen stamcelletransplantasjon må alltid veies opp mot risiko for terapirelatert mortalitet. Endelig avgjørelse vil avhenge av genetisk risikoprofil, pasientforhold og respons på behandlingen som er gitt.

Sammenlignet med forrige ELN-klassifikasjon er ELN2022 mer detaljert med hovedsakelig flere genetiske avvik i ugunstig risikogruppe.

**Tabell 4.7: 2022 ELN risikoklassifikasjon**
isikokategori†	Genetisk avvik
Gunstig	t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1†,‡ inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22)/ CBFB::MYH11†,‡ Mutert NPM1†,§ uten FLT3-ITD bZIP in-frame mutert CEBPA∥
Intermediær	Mutert NPM1†,§ med FLT3-ITD Vill-type NPM1 med FLT3-ITD (uten høyrisiko-genetiske avvik) t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3::KMT2A†,¶ Cytogenetiske eller molekylære avvik ikke klassifiserte som gunstige eller ugunstige/høyrisiko.
Ugunstig/høyrisiko	t(6;9)(p23.3;q34.1)/DEK::NUP214 t(v;11q23.3)/KMT2A-rearrangert# t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1 t(8;16)(p11.2;p13.3)/KAT6A::CREBBP inv(3)(q21.3q26.2) or t(3;3)(q21.3;q26.2)/ GATA2, MECOM(EVI1) t(3q26.2;v)/MECOM(EVI1)-rearrangert −5 or del(5q); −7; −17/abn(17p) Kompleks karyotype,** monosomal karyotype†† Mutert ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1, og/eller ZRSR2‡‡ Mutert TP53a
† Hovedsaklig basert på resultater oppnådd hos intensivt behandlede pasienter. Initial risikobedømning kan forandres i løpet av behandlingen basert på svar på MRD-analyser. ‡Samtidig påvist KIT- og/eller FLT3-gen-mutasjon forandrer ikke risikokategoriseringen.. §AML med NPM1-mutasjon og ugunstige cytogenetiske avvik er kategorisert som ugunstig risiko. ∥Kun in-frame mutasjoner i bZIP-regionen av CEBPA, uavhengig om disse opptrer monoallelisk eller biallisk, er assosiert med gunstig utfall. ¶Tilstedeværelsen av t(9;11)(p21.3;q23.3) har forrang over sjeldne samtidig forekommende ugunstige genmutasjoner. . #Eksludert KMT2A partial tandem duplication (PTD). **Kompleks karyptype: ≥3 uavhengige kromosomavvik i fravær av klassedefinerende tilbakevendende genetiske abnormaliteter; ekskluderer hyperdiploid karyotype med tre eller flere trisomier (eller polysomier) uten strukturelle abnormaliteter. . ††Monosomal karyotype: tilstedeværelse av to eller flere distinkte monosomier (ekskluderer tap av X eller Y) eller en enkelt autosomal monosomi i kombinasjon med minst ett strukturell kromosomavvik (ekskluderer core-binding factor AML) ‡‡ For tiden bør ikke disse bli anvendt som ugunstige prognostiske markører hvis de opptrer samtidig som gunstig-risiko AML-subtyper. aTP53-mutasjon med en variant allelefrekvens på minst 10%, uavhengig av TP53-allelestatus (mono- eller biallelisk mutasjon). TP53-mutasjoner er signifikant assosiert med AML med kompleks og monosomal karyotype.

Gjengitt fra Döhner et al. (2022). CC BY-NC-ND 4.0.

Responsrelaterte risikofaktorer ved intensiv kjemoterapibehandling

Pasienter AML (utenom APL) som har mer enn 15% blaster ved vurdering etter første kur med intensiv cellegift og pasienter med refraktær sykdom (manglende remisjon etter 2 kurer med intensiv cellegift) bør anses som høyrisikopasienter..

MRD ved AML

Definisjon

Minimal restsykdom (MRD) ved AML defineres som påvisbar leukemi i beinmarg eller perifert blod ved bruk av molekylærgenetiske eller væskestrømscytometriske metoder hos pasienter i morfologisk komplett remisjon. Valg av metode avhenger av AML-cellenes genetiske avvik og/eller om cellene uttrykker et aberrant immunfenotypisk mønster som kan følges med væskestrømscytometri. Tolkningen av MRD-resultater påvirkes imidlertid av tidspunkt for prøvetaking og hvilket materiale (beinmarg eller blod) som undersøkes. En oppsummering over anbefalte MRD analyser er gitt i tabell 4.8.

Det er best dokumentasjon for prognostisk bruk av MRD ved NPM1-mutert AML.

Anbefalte tidspunkter for MRD-analyse ved AML med kurativ behandlingsintensjon

Etter andre induksjonskur: For å avgjøre videre konsolideringsbehandling.
- Gunstig prognosegruppe: Manglende MRD-respons kan indikere behov for allogen stamcelletransplantasjon.
- Intermediærrisiko AML: MRD-negativitet kan støtte beslutning om å avstå fra allogen transplantasjon i første remisjon etter individuell vurdering.
Etter endt konsoliderende behandling: MRD-status ved avsluttet konsolidering gir informasjon om tilbakefallsrisiko, behov/nytte for vedlikeholdsbehandling og videre mulighet for å oppdage tilbakefall tidlig og planlegge allogen stamcelletransplantasjon før morfologisk residiv.
Etter allogen stamcelletransplantasjon: MRD brukes primært til å oppdage begynnende residiv og muliggjøre preemptiv behandling (f.eks. nedtrapping av immunsuppresjon, azacitidin og donorlymfocyttinfusjoner (DLI)).

Rutinemessig molekylærgenetisk MRD-analyse ved følgende genetiske avvik:

NPM1-mutert AML – RT-qPCR
RUNX1–RUNX1T1 t(8;21)(q22;q22) – RT-qPCR
CBFB–MYH11 inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) – RT-qPCR
Andre spesifikke fusjonstranskripter:
- DEK–NUP214
- NPM1–MLL
- KMT2A-rearrangementer
JAK2 V617F, CALR- og MPL-mutasjoner i relevante tilfeller

MRD-oppfølging etter AML-subtype

NPM1-mutert AML

MRD-status danner grunnlag for vurdering av allogen stamcelletransplantasjon:

Vurdering etter andre syklus med intensiv kjemoterapi

Pasienten med NPM1-mutasjon uten FLT3-mutasjon
- Påvist MRD i blod: Anbefalt allogen stamcelletransplantasjon.
- Ikke påvist MRD i blod: Pasienten kan konsolideres videre med kjemoterapi.
For pasienter med NPM1-mutert og FLT3-ITD-mutasjon
- I Norge tilbys som hovedregel allogen stamcelletransplantasjon i CR1 dersom pasienten har egnet donor.
- MRD-negative pasienter kan følges med regelmessige MRD-målinger og tilbys transplantasjon ved stigende MRD-nivå.
- Andre forhold som høy alder, hyperleukocytose ved diagnose og DNMT3A-mutasjon bør inngå i den samlede vurderingen.

Vurdering etter avsluttet kjemoterapi-konsolidering

<4 log₁₀ reduksjon i beinmarg eller vedvarende NPM1 i blod indikerer høy residivrisiko og allo-HSCT bør vurderes.

Anbefalt rutineoppføling

NPM1-MRD i blod dag 28-35 etter 2 kur med intensiv cellegift samt i blod (eller over 10-3 i benmarg) etter endt konsolidering, fortrinnsvis ved adekvat regenerasjon (nøytrofile ≥1.0).
Etter avsluttet behandling: MRD-undersøkelse i perifert blod hver 4.–6. uke i to år. Ved ≥1 log10 økning i MRD (bekreftet i ny prøve så fort som mulig) eller re-påvist MRD (bekreftet i ny prøve så fort som mulig) etter tidligere negativitet, foreligger indikasjon for preemptiv behandling.

MRD ved Core-binding factor (CBF) AML

Etter 2–3 kjemoterapikurer er <3 log₁₀ reduksjon av MRD i beinmarg assosiert med økt residivrisiko. Likevel kan prognosen være god selv ved suboptimal tidlig MRD-respons, og mange pasienter har ikke behov for allogen transplantasjon.

En undergruppe av pasienter med t(8;21) har høy residivrisiko. Tidligere har faktorer som c-KIT-mutasjon, hyperleukocytose (>20 × 10⁹/L) og sekundær leukemi ved diagnose vært vurdert som prediktorer for tilbakefall. Manglende MRD-respons – assosiert med slike risikofaktorer eller utilstrekkelig behandlingsrespons – bør gi grunnlag for å vurdere allo-HSCT.

Oppfølging

MRD-undersøkelse i benmarg etter kur 2 og kur 3. Ved manglende dyp respons bør allogen stamcelletransplantasjon vurderes.
MRD i perifert blod hver 4.–6. uke i to år etter avsluttet behandling.
Ved manglende 3 log10 reduksjon etter andre eller tredje kur bør pasienten vurderes for allogen stamcelletransplantasjon.
Ved ≥1 log₁₀ økning i MRD (bekreftet med ny prøve så fort som mulig) eller re-påvist MRD (bekreftet med ny prøve så fort som mulig) etter tidligere negativitet foreligger MRD-tilbakefall og indikasjon for preemptiv behandling. Morfologisk residiv kan utvikle seg raskt.

Andre AML-subtyper

MRD vurderes med væskestrømscytometri (flowcytometri).

MRD >0,1 % i beinmarg etter 2 kjemoterapisykluser indikerer høy risiko for tilbakefall og gir indikasjon for allogen stamcelletransplantasjon. MRD-positivitet er også en prediktor for residiv etter allogen transplantasjon, og kan påvirke valg av kondisjonering, nedtrapping av immunsuppresjon og indikasjon for DLI. Oppfølging med væskestrømscytometrisk MRD etter endt behandling har svakere evidensgrunnlag.

Etter allogen stamcelletransplantasjon anbefales MRD-undersøkelse i beinmarg hver 3. måned i to år. Etter konsolidering med kjemoterapi anbefales ikke rutinemessig væskestrømscytometrisk MRD i oppfølgingen.

ELN 2024: Prognostisk vurdering ved semi-intensiv/mindre intensiv behandling (hypometylerende behandling + venetoklaks) som primærbehandling for AML.

Risikostratifiseringsverktøyet ELN 2022 egner seg ikke til å estimere overlevelse ved semiintensiv/mindre intensiv behandling som azacitidin monoterapi eller azacitidin/venetoklaks. ELN 2024 (Döhner et al., 2024) er et verktøy som er utviklet for å estimere prognose ved semi-intensiv behandling og baserer seg hovedsakelig på tilstedeværelser av spesifikke mutasjoner, Tabell 4.9. Rapportert median OS i gunstig risikokategori er >20-30 måneder. I intermediærgruppen er denne 10-15måneder, mens den er under 5-8 måneder ved TP53-mutasjon.

Retrospektive data fra USA og Storbritannia viser at pasienter med mutert PTPN11 også kan ha ugunstig prognose med median OS på 4,9 måneder (Lachowiez et al., 2024).

Det er uklart i hvilken grad ELN 2024 predikerer prognose ved semi-intensiv behandling mot refraktær sykdom etter kjemoterapi eller ved tilbakefall.

**Tabell 4.8: Anbefalt MRD, modifisert iht. ELN MRD 2025 retningslinjer**
Aktuelle MRD-markører	Metode	Tidspunkt og anbefalt prøvemateriale for MRD-måling
		Etter 2 sykl.	Ved behandlingsslutt (end of treatment)	Follow-Up
NPM1 ^mut/FLT3^wt	qPCR-NPM1	PB	BM	PB eller BM²
NPM1 ^mut/FLT3 ^mut	qPCR-NPM1 FLT3-ITD NGS	PB BM	BM Ingen	PB eller BM² Ingen
NPM1 ^wt/FLT3 ^mut	FLT3-ITD NGS	BM	BM	Ingen
RUNX1::RUNX1T1	qPCR	BM	BM	PB³
CBFB::MYH11	qPCR	BM	BM	PB³
KMT2A::MLLT3	qPCR	BM	BM	PB eller BM²
Andre fusjonsgener¹	qPCR	BM	BM	PB eller BM⁴
Ingen genetisk markør	Flow-MRD	BM	BM	BM⁵
¹MRD-analyse er tilgjengelig for andre spesifikke genetiske avvik, inkludert KAT6A::CREBBP, NPM1::MLF1, KMT2A::MLLT10, RBM15::MRTFA og t(6;9)(p23;q34). ²Anbefalt oppfølging i perifert blod hver 6. uke i 2 år, alternativt i benmarg hver 3. måned i 2 år. ³Anbefalt oppfølging hver 4.–6. uke i perifert blod. Oppfølging hver 3. måned i benmarg anses som utilstrekkelig for å forebygge residiv. ⁴Evidens mangler, men inntil videre anbefales oppfølging i perifert blod hver 6. uke i 2 år, alternativt i benmarg hver 3. måned i 2 år. ⁵Oppfølging i benmarg hver 3. måned i 12 måneder.

Modifisert og oversatt fra Cloos et al. (2026) med tillatelse fra Elsevier 2026.

**Tabell 4.9: ELN 2024 risikoklassifikasjon for pasienter som mottar mindre intensiv behandling ved primærbehandling**
Risikokategori	Genetisk abnormalitet
Gunstig	Mutert NPM1 (FLT3-ITD^neg, NRAS^wt, KRAS^wt, TP53^wt) Mutert IDH2 (FLT3-ITD^neg, NRAS^wt, KRAS^wt, TP53^wt) Mutert IDH1∗ (TP53^wt) Mutert DDX41, Andre cytogenetiske avvik og/eller molekylære abnormaliteter‡ (FLT3-ITD^neg, NRAS^wt, KRAS^wt, TP53^wt)
Intermediær	Andre cytogenetiske avvik og/eller molekylære abnormaliteter‡ (FLT3-ITD^pos og/eller NRAS^mut og/eller KRAS^mut; TP53^wt)
Ugunstig/høyrisk	Mutert TP53
∗Gunstig risiko gjelder spesifikt ved behandling med AZA + IVO, uavhengig av tilstedeværelse av aktiverende signaleringsgenmutasjoner. ‡For mange cytogenetiske og molekylære avvik så mangler tilgjengelige data; De er tentativt kategorisert som gunstige eller intermediære avhengig av fravær eller tilstedeværelse av aktiverende signaleringsgenmutasjoner.

Oversatt fra Döhner et al. (2024) med tillatelse fra Elsevier på vegne av American Society of Hematology 2026.

Siste faglige endring: 19. oktober 2026