4.6. Diagnostikk og klassifisering av AML

Definisjon. Det generelle kriteriet for diagnosen AML er minst 20 % myeloblaster av totalt antall kjerneholdige celler i beinmargen. Det er 5 unntak der diagnosen kan stilles uten at kravet om 20 % blaster må oppfylles; dette er ved de genetiske avvikene t(8;21) (q22;q22), t(16;16) (p13.1;q22), inv(16) (p13.1q22), t(15;17) (q22;q12) (akutt promyelocytleukemi) og i to spesielle tilfeller der man har overvekt i margen av erytroide forstadier (se tabell 4.1) (Arber et al., 2016).

Morfologisk vurdering i May-Grünwald-Giemsa farget beinmargsutstryk. Det eneste entydige morfologiske funn for å skille AML og akutt lymfoblastisk leukemi (ALL) ved mikroskopi av May-Grünwald-Giemsa (MGG) farget beinmargsutstryk er påvisning av Auer-staver i cytoplasma; dette finnes bare ved AML men kun hos et mindretall av pasientene. Akutt erytroleukemi ble tidligere inndelt i to undergrupper. Denne inndelingen er nå forlatt i revidert utgave av WHO-klassifikasjonen. Tabell 4.1 angir diagnose når kjerneholdige erytrocytforstadier utgjør minst 50 % av kjerneholdige beinmargceller (tilpasset fra Aber og medarbeidere (Arber et al., 2016)).

Tabell 4.1: Morfologisk diagnostikk

Morfologisk diagnostikk når andel kjerneholdige erytrocytforstadier utgjør mer enn 50 % av kjerneholdige beinmargsceller (grå markering indikerer at kravet om minst 20 % blaster av alle kjerneholdige celler ikke kreves oppfylt).

* Tilfeller av AML med t(8;21) (q22;q22); Runx1-RUNX1T1, t(16;16) (p13.1;q22), inv(16) (p13.1q22);CBFB-MYH11 eller APL med t(15;17) (q22;q12) påvises i sjeldne tilfeller og blir da avgjørende for klassifiseringen.

** WHO 2016 angitt Terapi-relatert myeloid neoplasi som en ny hovedgruppe. Morfologisk sett kan de under­grupperes i terapirelatert myelodysplastisk syndrom (t-MDS), MDS/myeloproliferativ neoplasi (t‑MDS/MPN) og AML (t-AML). De har likevel skilt terapi-relatert myeloid neoplasi ut som en egen hovedgruppe som inkluderer alle disse tre undergruppene.

Beinmargsbiopsi er sjelden nødvendig for å stille diagnosen AML, men det er helt nødvendig når man ikke får aspirert beinmarg på grunn av fibrose eller svært høy cellularitet. Dersom man mistenker erytroleukemi må man utelukke vitamin B12 og folatmangel. Diagnosen akutt megakaryoblast-leukemi krever immunfenotyping og som regel også benmargsbiopsi.

Cytokjemiske og biokjemiske undersøkelser av AML cellene. Disse undersøkelsene er stort sett erstattet av immunfenotyping. Diamin-benzidin peroxydase (DAB) farging er et supple­ment til MGG fargning; et alternativ er farging med Sudansvart. Esterasefarging kan være nyttig for diagnosen monocytt-myelomonocytt AML.

Immunfenotyping av AML celler med væskestrømcytometri. Flowcytometri benyttes til å avgjøre blastenes linjetilhørighet og differensieringsgrad; det regnes som en rutinediagnostikk hos alle AML-pasienter. Diagnosen akutt megakaryoblastleukemi krever immunfenotyping med væskestrømcytometri og/eller immunhistokjemi (CD61 og/eller CD41 positive blaster). Denne undergruppen kan ofte ha fibrose i margen, slik at man ikke får adekvat aspirat og diagnosen må baseres på funn ved biopsi og flowcytometri.

Tabell 4.2: Immunfenotyping for diagnose av AML (Döhner et al., 2017)

Akutt udifferensiert leukemi (AUL) og akutt leukemi med blandet fenotype (mixed pheno­type acute leukemia, MPAL). En sjelden gang uttrykker blastene ingen linjemarkører (akutt udifferensiert leukemi, AUL), eller de uttrykker sam­tidig markører som vanligvis regnes som linjespesifikke for myeloide og T/B lymfoide celler, eller de har flere subpopulasjoner som uttrykker ulik linje­tilhørig­het (mixed phenotype acute leukemia, MPAL). Disse klassifiseres i undergruppen akutte leukemier med usikker linjetilhørighet (tabell 4.3) og bør sannsynligvis ha induk­sjons­behandling som ved ALL (Arber et al., 2016; Charles et al., 2017; Wolach et al., 2015, 2017). Noen pasienter med MPAL har t(9;22) (q34.1;q11.2) eller BCR-ABL1 translokasjonen; fordi det for dette genetiske avviket finnes målrettet behandling bør man alltid ved MPAL undersøke for dette avviket.

Diagnosen MPAL kan være vanskelig, ytterligere detaljer gis også i European Group for the Immunological Classification of Leukaemias (EGIL-klassifikasjonen) (Pomerantz et al., 2016).

Tabell 4.3: Akutt leukemi med usikker linjetilhørighet

Acute undiffentiated leukemia (AUL) eller Mixed phenotype acute leukemia (MPAL) (Arber et al., 2016)

Cytogenetiske og molekylærgenetiske undersøkelser. De genetiske analysene benyttes for  prognostiske vurderinger, men de er avgjørende for diagnosen i de tilfellene der man fraviker det diagnostiske kravet om minst 20 % myeloblaster i beinmargen inv(16); t(16;16), t(8;21), t(15;17). Man bør hos alle pasienter sikre seg den genetiske diagnostikk som kreves for ELNs risikoklassifisering, se også kapittel 3 Diagnostikk.

Ved karyotyping påvises kromosomforandringer (det vil si samme forandring i to eller flere mitoser fra beinmargceller) hos vel halvparten av pasientene med AML. Visse cytogenetiske forandringer er assosiert med spesielle morfologiske forandringer. Inversjon av kromosom 16, inv(16)(p13.1q22), eller translokasjon mellom kromosom 16p og 16q, t(16;16) (p13.1;q22), ses ved myelomonocyttleukemi med samtidig eosinofili i beinmargen. Molekylærgenetisk finner man her fusjonsgenet CBF beta/MYH11. En del pasienter med AML med modning har trans­loka­sjonen t(8;21)(q22;q22) som gir fusjonsgenet RUNX1-RUNX1T1, også kalt AML1-ETO. Hos disse pasientene ses ofte en tydelig oppklaring i Golgi-sonen i MGG-preparat av beinmargs­utstryk. Ved APL finner man hos de fleste pasienter translokasjonen t(15;17)(q24.1;q21.2) som gir fusjonsgenet PML-RARA (se eget kapittel).

Molekylærgenetiske analyser, NGS-analyse av myeloide fokus gener (myeloid panel), gir tilleggsinformasjon ved normal karyotype og pasienter med andre påvisbare genetiske avvik. Så langt er det kun mutasjoner i gene for NPM1, FLT3, TP53, ASXL1, RUNX1 som påvirker prognose. Mutasjon i NPM1 og FLT3 fanges opp av standard diagnostikk, mens mutasjoner i TP53, ASXL1 og RUNX1 fanges opp av myeloid panel. Myeloid panel gir også informasjon om det kan foreligger kimbanemutasjon. Myeloid panel anbefales til alle pasienter som gjennom­går intensiv kjemoterapi og/eller er kandidat for allogen stamcelletransplantasjon.

Genetisk predisposisjon for AML

Man tror at ca. 10 til 15 % av pasienter har en genetisk predisposisjon for AML. NGS dia­gnos­tikk gjør at kimbanemutasjoner i større grad en tidligere identifiseres. AML med genetisk predisposisjon deles inn i følgende grupper.

1. Familiær AML uten andre kliniske manifestasjoner (eks CEBPAα mutasjon)
2. Familiær AML med sykdom i angre organer (eks GATA2 mutasjon)
3. Familiær AML med konstitusjonell trombocytopeni (eks. RUNX1 mutasjon, ANKRD26 mutasjons og ETV6 mutasjons)
4. Medfødte benargssviktsyndromer (eks. Fanconis anemi og telomersykdommer)
5. MECCOM syndrom

Ved mistanke om genetisk predisposisjon henvises pasienten/familien til genetisk utredning. For en detaljert oversikt over de forskjellige tilstandene vises til nordiske retningslinjer for diagnostikk og oppfølging.

Generelt anbefales at følgende familier/pasienter henvises genetisk utredning.

1. Familier/ personer med MDS eller AML yngre enn 50 år ved diagnose og andre kliniske manifestasjoner assosiert med arvelig tilstand.
2. Familier med to første eller andregradsslektninger med AML eller MDS, en yngre enn 50 år ved diagnose.
3. Familier med en person med AML eller MDS med en første eller andregradsslektninger med annen cancer, en yngre enn 50 år ved diagnose.
4. Første eller andregradsslektninger med MDS/AML eller vedvarende trombocytopeni eller andre kliniske manifestasjoner assosiert med hereditær AML.
5. Personer med AML eller MDS med påvist forandringer av kromosom 7 yngre enn 50 ved diagnose

Tabell 4.4 er en oversikt over anbefalt oppfølging av friske personer/pasienter med påvist genetisk predisposisjon til AML. Det kan være aktuelt å tilby allogen stamcelle transplantasjon allerede ved påvist klonal evolusjon før utvikling av MDS eller AML. Ved funn av ervervet muta­sjoner ved NGS analyse/ klonal evolusjon anbefales å henvise pasientene til transsplantasjons­senter for utredning av allogen stamcelletransplantsjon.

Tabell 4.4: Råd for oppfølging av pasienter med genetisk predisposisjon for MDS og AML, tilpasset fra nordiske retningslinjer

Annen diagnostikk. Bildediagnostikk er bare unntaksvis av betydning ved AML. Ved mistanke om leukemi utenfor beinmarg/blod er CT eller MR undersøkelser aktuelle; påviste lesjoner bør undersøkes cytologisk/histologisk og genetisk. Hos pasienter med myeloid sarkom kan det være aktuelt å følge pasienter med PET-CT for å senere å kunne evaluere respons etter behand­ling. CNS-manifestasjoner er svært uvanlig på diagnosetidspunktet, men kan forkomme seinere i forløpet spesielt ved monocytt/monoblast varianter av AML. Pasienter med CNS- symptomer skal derfor spinalpunkteres, men først når det ikke lenger er sirkulerende blaster i blodet. Det utføres da MGG-farging av cytospinpreparat samt væskestrømcytometri av spinal­væsken.

Anbefaling for diagnostikk av AML:

• For sikker diagnostikk av akutt myelogen leukemi kreves:
  • Morfologisk undersøkelse av beinmargsutstryk etter MGG fargning.
  • Væskestrømcytometrisk undersøkelse av beinmarg, alternativt cytokjemisk farging.
• Hos pasienter der man vurderer å gi AML-rettet behandling (både intensiv induksjons­behandling men også leukemi-stabiliserende kjemoterapi) kreves i tillegg:
  • Cytogenetisk undersøkelse av beinmargceller.
  • Molekylærgenetisk undersøkelser av leukemicellene inkludert NGS-analyse av myeloide fokus gener (myeloid panel).
• Denne integrerte diagnostikken krever nært samarbeid mellom kliniker og laboratorium med spesialkompetanse, og vurderingene skal derfor skje ved universitetsklinikk eller i samarbeid med universitetssykehus.

Tabell 4.5: Klassifisering av akutte leukemier

Akutt myelogen leukemi (AML) og akutt leukemi med usikker linjetilhørighet.

WHO 2016 (Arber et al., 2016).