4.9. Allogen stamcelletransplantasjon

Generelle betraktninger

Tid fra diagnose til transplantasjon har betydning. Man bør tidlig i behandlingsforløpet ta stilling til indikasjonen, og det skal da utformes en strategi for å optimalisere utfallet for den enkelte pasient, i samråd med Norsk Gruppe for Allogen Stamcelletransplantasjon. Transplantasjonen bør skje snarest mulig etter oppnådd remisjon, ideelt sett etter maksimalt to sykluser tradisjonell kjemoterapi for å unngå akkumulering av behandlingstoksisitet, mens tidsaspektet trolig ikke er like kritisk ved lavintensiv behandling og god behandlingsrespons (Döhner et al., 2022).

Identifisere stamcelledonor

HLA-typing av transplantasjonskandidater bør gjøres så raskt som mulig etter diagnose, og man må samtidig skaffe oversikt over alle potensielle familiedonorer, inkludert alder, helsetilstand og tilgjengelighet. Søsken <50 år bør i prinsippet alltid HLA-types, mens en kan vente med å HLA-type eldre søsken og antatt haploidentiske familiemedlemmer. Ved mulig arvelig predisposisjon for AML skal ikke familiedonorer brukes uten først å gjennomgå genetisk veiledning og negativ genetisk test (Clark et al., 2023).

Indikasjon

Omtalt i annet avsnitt og kort oppsummert her. Legg merke til at MRD-responskrav er basert på standard intensiv kjemoterapi, og kan ikke anvendes likt ved annen behandling.

Indiksjon for transplantasjon i første remisjon er angitt i tabell 4.11.

Andre remisjon: Indikasjon, uavhengig av opprinnelig prognosegruppe og responsdybde, hvis ikke svært høy forventet transplantasjonsrelatert mortalitet (TRM) eller lav risiko for langtidsoverlevelse. 

Refraktær sykdom: Transplantasjon uten remisjon kan i enkelte tilfeller vurderes ved primært refraktær AML, raskt residiv etter primærbehandling eller manglende respons på første behandling for residiv. Lavproliferativ sykdom, høy funksjonsstatus, lite komorbiditet og fravær av høyrisiko cytogenetiske avvik eller tap av TP53-funksjon er forutsetninger for å lykkes med denne strategien. Sekvensiell (f.eks. FLAMSA-RIC) eller klassisk myeloablativ kondisjonering kan anvendes. 

Residiv etter transplantasjon: Ny transplantasjon for residiv etter første transplantasjon kan vurderes i enkelte tilfeller. Tid fra første transplantasjon til klinisk residiv er sterkt assosiert med resultatet (minstekrav 6 måneder). Det må oppnås remisjon, funksjonsstatus må være høy (KPS ≥80) og pasienten må ha adekvate organfunksjoner og lite komorbiditet. Ved AML med høyrisiko cytogenetiske avvik eller tap av TP53-funksjon er sannsynligheten for å lykkes med en ny transplantasjon svært liten. 

Risiko 

Styrken på den medisinske indikasjonen må veies mot risikoen for alvorlige komplikasjoner og TRM. Selv hos unge og friske pasienter kan vi forvente en TRM på ca 10%, men den stiger betydelig med komorbide tilstander, biologisk alder, lange behandlingsforløp og mismatchet donor.

Komorbiditetsindeksen HCT-CI (Sorror et al., 2005) er godt etablert, bør være en del av beslutningsprosessen og er enkel å beregne (hctci-org/Home/Calculator) (tabell 4.12).

Donortype og sykdomsfaktorer bør også tillegges vekt, som gjenspeiles i EBMT-score (Gratwohl et al., 2009). For pasienter med AML som gjennomgår doseredusert kondisjonering i første remisjon er det utviklet et eget verktøy, RIC-score (Versluis et al., 2015), som inneholder både pasient-, donor og transplantasjonsrelaterte faktorer.

Ingen verktøy kan alene estimere risikoen for TRM presist. En individuell klinisk vurdering av komorbiditet, funksjonsstatus og biologisk alder er avgjørende.

Transplantasjonsprosedyrer 

Standard kondisjonering er en kombinasjon av purinanalogen fludarabin og en alkylator (busulfan eller treosulfan). Alkylatordosen bør som hovedregel være så høy en forventer pasienten kan tåle. For unge pasienter med lite komorbiditet brukes vanligvis busulfan i myeloablativ dose (≥12,8 mg/kg i.v.), mens man for eldre eller skrøpeligere pasienter foretrekker treosulfan, enten i myeloablativ (42 g/m2) eller redusert (30 g/m2) dose. Ved haploidentisk donor brukes som hovedregel tiotepa, busulfan og fludarabin, hvor busulfan-dosen tilpasses toleranse (3,2-12,8 mg/kg i.v.). GvHD-profylakse gis med anti-thymocyttglobulin eller posttransplantasjons-cyklofosfamid. Det anvendes videre profylakse med ciklosporin og enten metotreksat eller mykofenolatmofetil (Penack et al., 2024). 

Oppfølging og behandling etter transplantasjon 

Oppfølging etter transplantasjonen må tilpasses individuelt og er avhengig av residivisiko og mulighet for å følge MRD. Anbefalinger for MRD-oppfølging skiller seg ikke nevneverdig fra annen AML-behandling og er omtalt i et annet kapittel. 

GvL-effekten er avgjørende, spesielt ved høy residivrisiko og doseredusert kondisjonering, og varigheten av immunsuppressiv behandling må tilpasses dette. Som hovedregel avsluttes immunsuppresjon etter 5 måneder, men ved svært høy residivrisiko bør en tilstrebe å seponere allerede etter 70 dager, i fravær av GvHD. Påvist MRD i oppfølgingstiden vil også kunne veilede nedtrappingsplanen. 

Som hovedregel forsøker vi å tilby profylaktiskDLI hos pasienter med særlig høy residivrisiko, fra tidligst 3 måneder etter transplantasjonen, selv om denne praksisen har lite evidens. Den viktigste anvendelsen av DLI er preemptiv, ved påvist MRD eller blandet donorkimerisme, ofte i kombinasjon med azacitidin (Pagliuca et al., 2024). DLI kan også brukes ved klinisk residiv, men en må da oppnå ny remisjon først.

Av medikamentell vedlikeholdsbehandling etter allo-HSCT er sorafenib anbefalt ved FLT3-ITD og midostuarin ved FLT3-TKD (Burchert et al., 2020). Behandlingen er omtalt i kapittel «Behandlings hos pasienter med FLT3 positiv AML» 

Oversatt fra Sorror et al. (2005)  med tilatelse fra Elsevier på vegne av American Society of Hematology i 2026