Øvrige kurskjemaer (NOPHO (legeforeningen.no) og Norsk eldreprotokoll (legeforeningen.no)) se Norsk selskap for hematologi sin nettside (legeforeningen.no).
- Behandlingsoversikt for bruk av blinatumomab
- HyperCVAD del 1 og 2
- HyperCVAD vedlikehold (POMP)
- OPAL kur
For mer informasjon kontakt nasjonalt ansvarlige Hilde Skuterud Wik (ALLTogether) ved OUS Rikshospitalet eller Petter Quist-Paulsen (NOPHO/eldreprotokoll) ved St. Olavs Hospital.
Behandlingsoversikt for bruk av blinatumomab
HYPER-CVAD del 1
1. del (HyperCVAD) og 2. del (Metotreksat-AraC) gis alternerende i alt 8 ganger (4 av hver type kur), etterfulgt av vedlikeholdsbehandling. Neste kur startes ved hvite >3 og trc>60 x 10 9/l. Dosereduksjoner ved hyperbilirubinemi, kreatininstigning, alder >60 eller alvorlig toksisitet i tidligere kur. Originalprotokoll bruker G-CSF fra dag 5 til granulocytt-regenerasjon, og oral profylakse med ciprofloxacin, flukonazol og valacyclovir.
Ved Philadelphia-kromosom-positiv ALL gis beste TKI. Hvis ponatinib benyttes reduseres dosen fra initialt 30 mg x 1 til 15 mg x 1 fra oppnådd MRD negativ status og til to år fra diagnose. Deretter overgang til imatininb 400 mg x 1 på varig basis.
Dag 1 | Dag 2 | Dag 3 | Dag 4 | Dag 8 | Dag 11 | Dag 12–14 |
|---|---|---|---|---|---|---|
C yklofosfamid 300 mg/m2 iv over 3 timer x 2 (hver 12. time) | Cyklofosfamid 300 mg/ m2 iv over 3 timer x 2 (hver 12. time) | Cyklofosfamid 300 mg/ m2iv over 3 timer x 2 (hver 12. time) | Vinkristin 2 mg iv |
| Vinkristin 2 mg iv Evt Rituximab |
|
Mesna 300 mg iv/ m2 x 2 kontinuerlig inf Start 1t før cyklofosfamid, til 6 timer etter siste dose | Mesna 300 mg iv/ m2 x 2 kontinuerlig inf. Start 1t før cyklofosfamid, til 6 timer etter siste dose | Mesna 300 mg iv/ m2x 2 kontinuerlig inf. Start 1 t før cyklofosfamid, til 6 timer etter siste dose |
|
|
|
|
Evt Rituximab |
|
| Doxorubicin 50 mg/ m2 iv/2t |
|
|
|
Dexamethason | Dexamethason | Dexamethason | Dexamethason |
| Dexamethason | Dexamehason 40 mg x1 po |
| Metotreksat 12 mg it |
|
| Ara-C 100 mg it |
|
|
HyperCVAD del 2
Dag1 | Dag2 | Dag3 | Dag8 |
|---|---|---|---|
Metotreksat 200 mg/ m2iv over 2 timer fulgt av 800 mg/m2 iv over 22 timer1 |
| Folininsyre 15 mg iv hver 6. time, 8 doser. Start 36 timer etter start av MTX-infusjon2 | Evt Rituximab |
Evt Rituximab | Ara-C 3 g/m2over 2 timer x2 (hver 12. time)3 | Ara-C 3 g/m2 over 2 timer x2 (hver 12. time)3 |
|
Metylprednisolon 50 mg iv x2 | Metylprednisolon 50 mg iv x2 | Metylprednisolon 50 mg iv x2 |
|
| Metotreksat 12 mg it |
| Ara-C 100 mg it |
Dosereduksjoner:
- Metotreksat reduseres med 25% hvis kreatinin er mellom 130 og 170 umol/l, med 50% for høyere nivåer.
- Doseøkning av folinsyre ved forsinket eliminering: se egen Mtx instruks.
- Ved alder over 60 år: Metotreksat reduseres til 500 mg/m2, Ara-C til 1 g/m2 , Cyklofosfamid til 250 mg/m2, doxorubicin til 37.5 mg/m2 over 24 t og deksametason til 20 mg dag 1-4 og 11-14.
- Hyperbilirubinemi: Vinkristin 1 mg ved bilirubin>34 umol/l, doxorubicin reduseres med 25% ved bilirubin 34–51 mmol/l, 50% ved 51–68 mmol/l, og med 75% ved høyere verdier.
- Ara-C dosereduseres til 1 g/m2 Ved kreatinin >170 umol/l, eller forsinket Mtx-utskillelse i tidligere kur. Alvorlig toksisitet i tidligere kur: Vurder 25–50% reduksjon særlig av Mtx og Ara-C.
Vedlikehold POMP
1. Kontinuerlig peroral behandling med
- 6-Mercaptopurin (Puri-Nethol) tbl 50–150 mg x 1 po/ dag. Tas om kvelden utenom melkeprodukter.
- Metotreksat tbl 20 mg/m2 po én dag hver uke
Det anbefales å starte med 6-MP og finne tolerabel dose over 2–3 uker før metotreksat legges til en dag/uke.
Det tilstrebes moderat beinmargshemning (nøytrofile 0,5–1,5x 109/l). Ved problemer anbefales å redusere metotreksat først.
Ved større nøytropeniproblemer bør pasientens TPMT aktivitet bestemmes (hereditær polymorfisme).
Ved behandlingstrengende infeksjoner bør behandlingsintensiteten dempes noe. Metotreksatdosen reduseres ved plagsom munnsårhet. Cave allopurinol (interaksjon med merkaptopurin).
2. En gang/mnd
- Vinkristin 2 mg iv,
- Prednisolon 200 mg po/dag i 5 dager
Vinkristin seponeres ved pareser. Steroiddosen reduseres ved høy alder/komorbiditet/intoleranse. Vedlikeholdsbehandlingen avsluttes etter to år.
Palliativ ALL-behandling: OPAL
- Vinkristin 2 mg iv dag 1
- Prednisolon tbl 50 mg x 4 dag 1–6
- Doxorubicin 40 mg iv dag 1
- Pegylert Asparaginase 1000 IE/m2 i.m. dag 1
Kurene gis med ca 3 ukers mellomrom. Ved oppnådd maksimaldose antracyklin eller ved redusert ejeksjonsfraksjon kan doxorubicin erstattes med cytarabin 100 mg sc dag 1–6. Etter oppnådd remisjon kan man gå over til POMP vedlikehold.